Erläuternder Bericht

Als Vergütungsmodell vom Typus DRG sind hier diejenigen Tarifmodelle zu verstehen, welche mit der automatischen Zuordnung von stationären Fällen gestützt auf die Hauptdiagnose in Gruppen mit ähnlicher Kostenstruktur und der Vergütung durch ein Gesamtkostengewicht die wesentlichen Elemente eines Patientenklassifikationssystems des Typus DRG erfüllen. Im Moment erfüllen diese wesentlichen Kriterien auf gesamtschweizerischer Ebene die Tarifstruktur SwissDRG, welche die Vergütung von Leistungen durch schwergradabhängige Fallpauschalen vorsieht, sowie die Tarifstruktur TARPSY, welche die Leistungen durch schweregradabhängige Tagespauschalen vergütet.

Das Bundesverwaltungsgericht hat im Rahmen seiner bisherigen Rechtsprechung zur Tarifbildung nach den Regeln der neuen Spitalfinanzierung festgehalten, dass den Kantonen in der Einführungsphase der leistungsbezogenen Fallpauschalen bei der Beurteilung der Tarife ein erheblicher Spielraum einzuräumen sei, solange keine Bestimmungen zum Benchmarking vorliegen würden. Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinen bisherigen Urteilen Benchmarkwerte bis zum 50. Perzentil geschützt. Da die Genehmigungs- resp. Festsetzungspraxis unter den Kantonen unterschiedlich ist, lassen sich die potenziellen Minderkosten für die OKP nur sehr grob schätzen. Wird statt des 40. Perzentils der Benchmark auf dem 25. Perzentil festgelegt, so ist für das Tarifjahr 2019 grundsätzlich von zusätzlichen Minderkosten für die OKP in der Höhe von ungefähr 200 bis 250 Millionen Franken auszugehen. Die verringerten Kosten der OKP würden auf Bundesebene bei den Beiträgen an die individuelle Prämienverbilligung (IPV) ebenfalls zu einer Entlastung in der Höhe von 7,5 Prozent der OKP-Bruttokosten führen.

2.2. Tarifgestaltung bei Einzelleistungstarifen

Um auch bei Einzelleistungstarifen dem Anreiz der Mengenausdehnung entgegen zu wirken, soll Artikel 59c Absatz 3 KVV angepasst werden und zwar so, dass die Tarifpartner prüfen müssen, ob sich Leistungspositionen in einer Einzelleistungstarifstruktur zusammenfassen lassen. Weiter wird auch eine Änderung von Absatz 4 vorgeschlagen, welche noch der Einführung von Artikel 43 Absatz 5^bisKVG Rechnung trägt, in dem der Verweis auf diesen eingebaut wird.

Einzelleistungstarifstrukturen tragen grundsätzlich das Potenzial zur Mengenausweitung in sich. Demgegenüber sind Pauschalen ein probates Mittel um die Erbringung möglichst vieler Leistungen zu verhindern, geht es bei Pauschalen doch darum, die Leistungen innerhalb der Pauschale optimal einzusetzen.

Diese Bestimmung ist eine Ergänzung zum Paket 1 der Massnahmen zur Kostendämpfung, womit auf Stufe Gesetz die Vereinbarung von ambulanten Pauschalen gefördert werden soll⁴¹.

II. Besonderer Teil: Erläuterung der einzelnen Bestimmungen

Artikel 59c Absatz 2

Absatz 1 hält fest, dass der Tarif bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG in Abweichung der Grundsätze in Artikel 59c Absatz 1 Buchstabe a und b KVV nicht höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung deckt, sondern sich am Benchmark orientiert. In diesem Sinne gelten die Grundsätze in Artikel 59a Absatz 1 Buchstabe a und b bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG grundsätzlich nur bezogen auf dasjenige Spital, welches den Benchmark bildet⁴².

Auf der Kostenseite fordern das KVG und die VKL volle Transparenz, die weiterhin von jedem Spital bzw. Geburtshaus auch bei der Tarifbildung im Rahmen der KVG-Revision im Bereich der Spitalfinanzierung zu gewährleisten ist. Anspruchsberechtigt sind insbesondere die Versicherer und die Kantone (vgl. Art. 15 VKL).