Erläuternder Bericht

Systematischen Minderbelastungen ist somit analog den zusätzlichen Leistungen, die laut Absatz 4 Buchstabe a nicht durch die Tarifstruktur berücksichtigt werden, Rechnung zu tragen (z.B. fehlende Notfallstation / fehlende bzw. relativ geringe nicht-universitäre Ausbildung). Damit soll unter anderem auch sichergestellt werden, dass nur diejenigen Leistungserbringer zu Lasten der OKP Überschüsse erzielen können, die aufgrund ihrer effizienten Leistungserbringung tiefere Kosten als das sogenannte Benchmarkspital aufweisen.

Leistungserbringer, die nicht in die Ermittlung des Benchmarkwertes einbezogen werden können, können aus der Verletzung der Mitwirkungspflicht kein Recht ableiten, den Benchmarkwert als gesicherten Tarif zu erhalten, zu dessen Ermittlung sie nicht beigetragen haben. Sie können sich auch nicht auf den allenfalls abweichenden Benchmarkwert eines anderen Versichererverband berufen, selbst dann nicht, wenn sie bei deren Ermittlung einbezogen wurden. Es ist sicherzustellen, dass die fehlbaren Leistungserbringer aus diesem Umstand keinen Vorteil ziehen können. Mit wirksamen Abzügen auf den Benchmarkwert kann vor allem dem kollektiven Aufruf an alle effizienten Spitäler ihre Kosten- und Leistungsdaten ungenügend, zu spät und/oder nicht bereitzustellen, um den Benchmarkwert unter anderem zu ihrem Vorteil zu erhöhen, entgegengewirkt werden. Auch der Nichteinbezug „teurerer“ Leistungserbringer würde den Benchmarkwert zu Ungunsten aller Leistungserbringer verändern.

Die Abzüge sind keine Intransparenzabzüge auf die Kostendaten des fehlbaren Leistungserbringers nach alter Rechtsprechung. Es handelt sich um Abzüge auf den Benchmarkwert, zu dessen Ermittlung der fehlbare Leistungserbringer nicht beigetragen hat. Das Benchmarking wird von diesen Leistungserbringern zu Lasten der OKP und/oder zu Lasten der teilnehmenden Leistungserbringer beeinträchtigt. Der Zeitpunkt für die Beurteilung der Abzüge ist in Artikel 15 VKL geregelt. Jeweils bis am 1. Mai sind die notwendigen Unterlagen vor allem für die Versicherer bereitzustellen. Bei einer Einreichung zwischen dem 2. Mai und dem Ende desselben Jahres liegt eine verspätete Bereitstellung vor. Werden die Unterlagen zu einem noch späteren Zeitpunkt eingereicht, so gelten diese als nicht bereitgestellt. Insbesondere für neue Leistungserbringer sind Ausnahmen möglich. Als genügende Qualität gelten Daten, die ins Benchmarking einbezogen werden können.

Artikel 59cbis Absatz 8

Mit der Motion 12.3245 Gesetzeskonforme Umsetzung der Spitalfinanzierung von Nationalrätin Ruth Humbel wurde der Bundesrat damit beauftragt, die nötigen rechtlichen Grundlagen zu schaffen, damit effiziente Spitäler mit einer guten Qualität im Rahmen der OKP Gewinne planen und gezielt weiter verwenden können⁴⁷. Das Bundesverwaltungsgericht kam in seinem Urteil vom 7. April 2016 zum Schluss, dass auch nach der revidierten Spitalfinanzierung lediglich Effizienzgewinne zulässig sind⁴⁸.

In Artikel 59c^bisAbsatz 8 wird nun vorgesehen, dass der vereinbarte oder festgesetzte Tarif tiefer und unter Umständen auch höher sein kann als die Leistungserbringer-individuell kalkulierten Kosten. Liegen die effektiven Kosten eines Spitals unter den schweregradbereinigten Fallkosten bzw. Tageskosten desjenigen Leistungserbringers, welcher den Benchmark bildet, ist die Berücksichtigung von Effizienzgewinnen grundsätzlich bereits bei der Tarifbildung möglich. In diesen Fällen sind keine zusätzlichen, Leistungserbringer-individuellen Zuschläge mehr zulässig.

Artikel 59cbis Absatz 9

Die Bekanntgabe der Ergebnisse der Tarifbildung gehört im Rahmen der sozialen Krankenversicherung auch zu den Grundsätzen einer Tarifgestaltung. Zur Stärkung der Transparenz ist es unabdingbar, dass auch die Tarife bzw. vorliegend die Basisfallwerte für alle Akteure und v.a. für die Versicherten bzw. Patienten- und Patientinnen niederschwellig öffentlich einsehbar sind und den aktuellsten Gegebenheiten entsprechen. Die Versicherer sind insbesondere als Vertreter der Prämienzahlenden aufgefordert, diese Transparenz gemeinsam sicherzustellen.