Rapport explicatif

2.1.2 Assurés ayant droit à la réduction des primes Assurés de condition économique modeste

Comme l’assureur fixe le montant des primes indépendamment de la situation économique des assurés, la LAMal oblige les cantons à accorder une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Pour les bas et moyens revenus, les cantons doivent réduire de 50 % au moins les primes des enfants et des jeunes adultes en formation. À partir de 2021, la réduction des primes pour les enfants passera de 50 à 80 % (art. 65, al. 1 et 1^bis, LAMal, et disposition transitoire de la modification du 17 mars 2017⁹). En outre, la Confédération accorde une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse (art. 66a LAMal). C’est dans cette optique que le Conseil fédéral a édicté l’ordonnance concernant la réduction des primes dans l’assurance-maladie en faveur des rentiers qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège (ORPMUE¹⁰).

Assurés ayant droit aux prestations complémentaires

La Constitution fédérale prévoit que la Confédération et les cantons versent des prestations complémentaires si l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité ne couvre pas les besoins vitaux (art. 112a, al. 1, Cst.).

La loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI (LPC¹¹) prévoit que, pour toutes les personnes, un montant forfaitaire annuel pour l’AOS est reconnu comme dépense. Ce montant forfaitaire correspond au montant de la prime moyenne cantonale ou régionale pour l’assurance obligatoire des soins (couverture accidents comprise, art. 10, al. 3, let. d, LPC). À partir du 1^erjanvier 2021, ce montant ne pourra pas excéder celui de la prime effective (art. 10, al. 3, let. d, LPC, dans sa version du 22 mars 2019¹²).

Comme chaque année en octobre, le DFI a fixé, dans son ordonnance relative aux primes moyennes 2020 de l’assurance obligatoire des soins pour le calcul des prestations complémentaires¹³, les primes moyennes de l’assurance obligatoire des soins pour l’année suivante. Le montant forfaitaire pour l’AOS est financé par les cantons.

Assurés bénéficiant de l’aide sociale

L’aide sociale relève du droit cantonal. Étant donné que les bénéficiaires de l’aide sociale vivent dans des conditions financières modestes, ils ont droit à des réductions de primes. Les contributions octroyées varient d’un canton à l’autre. En règle générale, l’aide sociale prend en charge la part de la prime que le bénéficiaire devrait payer lui-même, car cette part est considérée comme une dépense dans son budget¹⁴.

2.1.3 Subsides de la Confédération destinés à la réduction de primes

La Confédération accorde aux cantons des subsides annuels destinés à réduire les primes. Ces subsides fédéraux correspondent à 7,5 % des coûts bruts de l’AOS. Le Conseil fédéral fixe la part qui revient à chaque canton d’après sa population résidente, y compris les frontaliers et les membres de leur famille (art. 66 LAMal).

L’ordonnance du 7 novembre 2007 sur les subsides fédéraux destinés à la réduction des primes dans l’assurance maladie (ORPM)¹⁵ règle le calcul des subsides de la Confédération à la réduction de primes ainsi que la répartition de ces subsides entre les cantons. Elle prévoit en outre que les subsides fédéraux sont calculés en automne pour l’année suivante. À cet effet, les coûts bruts de l’année suivante sont estimés. En octobre, le DFI publie la répartition des subsides fédéraux entre les cantons pour l’année suivante. Les subsides fédéraux sont versés en trois tranches durant l’année en cours (art. 3, al. 5, et art. 4 ORPM).

Les cantons peuvent utiliser les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes conformément à l’art. 66 LAMal également pour les assurés bénéficiant des prestations complémentaires ou de l’aide sociale.

2.1.4 Primes arriérées

La LAMal règle la procédure en cas de non-paiement des primes par les assurés. Les cantons sont tenus de verser à l’assureur 85 % des créances pour lesquelles un acte de défaut de biens a été délivré. L’assureur conserve l’acte de défaut de biens. Il rétrocède au canton 50 % du montant versé par l’assuré (art. 64a, al. 3 à 5, LAMal).

Les assurés en retard de paiement ne peuvent pas changer d’assureur tant qu’ils n’ont pas payé intégralement toutes les créances arriérées (art. 64a, al. 6, LAMal).

La LAMal autorise les cantons à tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes. Les assureurs suspendent la prise en charge des prestations fournies aux assurés figurant sur cette liste. Ils ne prennent en charge les coûts que lorsque toutes les créances arriérées sont payées, à l’exception des prestations relevant de la médecine d’urgence (art. 64a, al. 7, LAMal).

⁹RO 2018 1843

10 RS 832.112.5

¹¹RS 831.30

¹²RO 2020 585

13 RS 831.309.1

¹⁴Normes 2016 de la Conférence suisse des institutions d’action sociale, chapitre B.5

15 RS 832.112.4