Rapporto esplicativo

Disposizioni concernenti la determinazione delle tariffe

I. Parte generale

1. Situazione iniziale

Il 21 dicembre 2007, le Camere federali hanno adottato la revisione della LAMal nel settore del finanziamento ospedaliero (RU 2008 2049), prevedendo tra l’altro per la rimunerazione delle prestazioni di cura ospedaliere, al fine di rafforzare gli incentivi al contenimento dei costi, il passaggio dal finanziamento dell’istituto vigente fino ad allora a un finanziamento delle prestazioni. L’articolo 49 capoverso 1 quinto periodo LAMal prescrive infatti che le tariffe ospedaliere si rifacciano alla rimunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.

Nel quadro della sua giurisprudenza in materia di tariffe delle cure ospedaliere, il Tribunale amministrativo federale si è espresso sulle disposizioni concernenti la revisione del finanziamento ospedaliero giungendo tra l’altro alla conclusione che difficilmente l’obiettivo della revisione della LAMal in materia di finanziamento ospedaliero può essere realizzato senza prescrizioni concernenti una determinazione e una valutazione uniformi dell’efficienza dei singoli ospedali⁴⁰.

Nell’ambito della presente revisione dell’OAMal, il Consiglio federale prevede di modificare diverse disposizioni, rispettivamente di concretizzare le prescrizioni concernenti la tariffazione.

2. Modifica dell’ordinanza

2.1. Tariffazione con un modello di rimunerazione di tipo DRG

Con l’obbligo di rimunerare le cure ospedaliere con importi forfettari riferiti alle prestazioni, introdotto con la modifica dell’articolo 49 LAMal, il legislatore persegue in particolare l’obiettivo di aumentare l’efficienza nel settore ospedaliero. Dalla giurisprudenza costituitasi a seguito dei ricorsi contro le decisioni cantonali ai sensi degli articoli 46 e 47 LAMal dall’introduzione nel 2012 della struttura tariffale SwissDRG, sono emersi sia principi per la tariffazione, sia la necessità di disciplinamenti tramite ordinanza. In particolare, è stata confermata la possibilità per i fornitori di prestazioni di conseguire e trattenere gli utili risultanti grazie all’efficienza nel quadro della fornitura di prestazioni a carico dell’AOMS (cfr. al proposito anche la mozione Humbel 12.3245 «Attuare un finanziamento ospedaliero conforme alla legge»).

Al fine di promuovere la concorrenza tra gli ospedali quale obiettivo fondamentale della revisione della LAMal in materia di finanziamento ospedaliero, vanno emanate in particolare prescrizioni concernenti una determinazione e una valutazione uniformi dell’efficienza degli ospedali per cure acute, rispettivamente delle case per partorienti, tenendo conto che la tariffazione deve avere quale scopo di garantire cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti. Condizione essenziale per una tariffazione economica è la garanzia della trasparenza e della collaborazione di tutti gli attori coinvolti. I principi di tariffazione secondo l’articolo 59c OAMal vigente vengono integrati da disposizioni specifiche sulla tariffazione con un modello di rimunerazione di tipo DRG per singolo caso con spiegazioni sul prezzo base. Tali disposizioni si fondano sugli articoli 43 capoverso 2 lettera d, 43 capoverso 7 e 49 LAMal. Le peculiarità dei singoli ospedali e il continuo perfezionamento delle strutture tariffali pongono limiti alla possibilità di emanare ampie prescrizioni concernenti la definizione delle tariffe. Il rispetto dei principi di tariffazione, incluso il valore di riferimento (benchmark), vale sia per le parti tariffali che elaborano sia per le autorità che approvano o stabiliscono le tariffe (art. 46 cpv. 1 e 4, art. 47 LAMal).

L’articolo 49 capoverso 1 LAMal consente ai partner tariffali di derogare dagli importi forfettari per singolo caso che di norma andrebbero convenuti nella misura in cui secondo lo stato attuale delle conoscenze essi si rivelino (ancora) inappropriati in determinati settori ospedalieri. È tuttavia imperativo stabilire un riferimento alla prestazione.