Rapport explicatif

14 septembre 2018, le Tribunal administratif fédéral a indiqué que la disposition réglant actuellement les critères de planification relatifs aux nombres minimums de cas (art. 58b, al. 5, let. c, OAMal) respectait le cadre de l’art. 39 LAMal, et qu’on ne pouvait pas déduire de la teneur de cette disposition qu’il était autorisé de fixer des nombres minimums de cas par hôpital mais pas par intervenant.³⁸

Les exigences à l’égard des groupes de prestations sont des obligations auxquelles les hôpitaux doivent satisfaire à la date de validité de l’admission ou dans un délai défini par le canton. Les cantons peuvent, par exemple, prévoir des admissions provisoires, subordonnées à la condition d’une réévaluation des établissements dans un délai approprié. Ils peuvent le faire pour les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux qui ne se trouvent pas encore en exploitation, qui s’y trouvent depuis peu de temps ou lors d’une demande d’extension de l’éventail de prestations. Tout comme la fixation de la date d’actualisation ou de remaniement de la planification hospitalière, la décision quant à la limitation dans le temps des autorisations est laissée à l’appréciation des cantons.

Le mandat de prestations peut notamment inclure les volumes de prestations maximaux dans le domaine somatique aigu, les volumes de prestations ou les nombres de lits maximaux dans le domaine de la psychiatrie ou de la réadaptation, ou encore les nombres de lits maximaux dans le domaine des établissements médico-sociaux. En indiquant ainsi explicitement la possibilité d’un contrôle des volumes à l’al. 6, on établit clairement la recevabilité d’un tel instrument. La limitation des volumes ne doit pas nécessairement se rapporter à l’intégralité de l’éventail de prestations. La let. c prévoit par ailleurs la possibilité de fixer les conséquences du dépassement des volumes de prestations ou des nombres de lits maximaux dans le mandat de prestations. Il ne relève par contre pas de la compétence du Conseil fédéral de régler, lorsqu’il édicte les critères de planification, les questions relatives, par exemple, à la délimitation de la prise en charge des coûts par le canton en cas d’atteinte d’un nombre global déterminé d’hospitalisations extra-cantonales. En effet, la planification au sens de l’art. 39, LAMal concerne exclusivement le pilotage de l’offre des différents établissements à travers l’octroi de mandats de prestations aux établissements figurant sur la liste hospitalière, et non l’établissement du budget de la prise en charge globale des coûts par les cantons.

La possibilité pour les cantons de fixer un budget global et d’obliger les hôpitaux ou les établissements médico-sociaux à respecter ce budget est déjà prévue dans la LAMal (art. 51, LAMal). Cette compétence des cantons se rapporte à tous les hôpitaux admis sur la base de la planification et de la liste établies conformément à la loi. Il n’est dès lors pas nécessaire de prévoir de disposition spécifique dans le cadre des critères de planification. Les cantons sont libres d’inscrire l’obligation de respecter le budget global ainsi que les conséquences de son non-respect dans le mandat de prestations ou dans d’autres conventions.

Le rapport du groupe d’experts du 24 août 2017 portant sur les mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins prévoit, en guise de mesure pouvant être mise en œuvre immédiatement, de faire dépendre l’admission des hôpitaux sur la liste hospitalière de la rémunération qu’ils offrent à leur personnel interne et à leur personnel externe. La mesure a pour objectif de réduire les incitations erronées en faveur d’une augmentation du volume et, partant, d’une potentielle sélection des patients par les médecins, susceptibles d’exister actuellement. Les experts indiquent que le nombre des interventions augmente lorsque le revenu des médecins est couplé à des bonus associés à certains objectifs quantitatifs ou lorsque des kickbacks sont versés à des médecins établis en cabinet qui adressent des patients. La Fédération des médecins suisses FMH refuse de tels accords, afin de garantir l’indépendance des médecins en tenant compte des critères d’économicité, d’adéquation et d’efficacité de la fourniture des prestations. Le corps médical devrait également profiter d’une diminution de la pression à générer un nombre prescrit de cas. Selon les experts, les économies attendues devraient largement dépasser les coûts de contrôle requis des cantons et éventuellement des assureurs pour l’application des mesures.³⁹