Rapporto esplicativo

Rimunerazione dei costi ospedalieri da parte dell’assicurazione contro gli infortuni

I. Situazione iniziale

Nell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, la collaborazione e le tariffe sono stabilite sotto forma di convenzioni contrattuali tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni. Vige il cosiddetto primato delle convenzioni (art. 56 cpv. 1 LAINF), ciò significa che nel quadro della garanzia di cure sufficienti gli assicuratori-infortuni stabiliscono con quali ospedali sottoscrivere una convenzione tariffale e quali di essi riconoscono così come fornitori di prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni. La libera scelta per l’assicurato dell’ospedale di cui all’articolo 10 capoverso 2 LAINF non è illimitata, ma si riferisce alla cerchia degli ospedali convenzionati con gli assicuratori-infortuni. L’articolo 15 capoverso 1 OAINF stabilisce che l’assicurato ha diritto al trattamento, al vitto e all’alloggio nella sala comune di un ospedale con cui è stata conclusa una convenzione di collaborazione e tariffale. L’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è inoltre basata sul principio delle prestazioni in natura: l’assicuratore fornisce all’assicurato una cura completa, economica, appropriata ed efficace. La prestazione medica è oggetto di un mandato dell’assicuratore e rappresenta una prestazione in natura dell’assicuratore, che gli consente di influire sul decorso e sull’evoluzione di trattamenti e misure mediche. L’assicuratore è il debitore del fornitore di prestazioni.

Nella prassi sussistono al momento problemi perché l’articolo 15 capoverso 2 OAINF è interpretato in modi diversi in merito alla tariffa per analogia. Sono quindi sempre più frequenti i casi in cui vengono eseguiti trattamenti senza previa garanzia di assunzione dei costi da parte dell’assicuratore-infortuni in un ospedale non convenzionato. Quando quest’ultimo presenta la fattura all’assicuratore, si appella al disciplinamento della tariffa per analogia ed esige la stessa rimunerazione dell’ospedale convenzionato più vicino. Per un trattamento in un ospedale non convenzionato senza previa garanzia di assunzione dei costi vige tuttavia il principio della rimunerazione dei costi, non quello delle prestazioni in natura. L’ospedale non può quindi far valere il diritto a una rimunerazione diretta nei confronti dell’assicuratore, bensì unicamente nei confronti dell’assicurato, e non può nemmeno pretendere incondizionatamente la stessa tariffa dell’ospedale convenzionato più vicino.

II. Modifica dell’articolo 15 capoverso 2 OAINF

Nell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, la libera scelta dell’ospedale non è illimitata. Una soluzione simile imporrebbe agli assicuratori di rimunerare il trattamento effettuato in tutti gli ospedali indistintamente e non solo in quelli con cui hanno stipulato una convenzione tariffale e di collaborazione come previsto dalla legge (art. 56 cpv. 1 LAINF) e dall’ordinanza (art. 68 cpv. 3 OAINF). I principi fondamentali per il diritto in materia di assicurazione contro gli infortuni del primato delle convenzioni e delle prestazioni in natura verrebbero totalmente minati se, in virtù della tariffa per analogia, l’istituto non convenzionato potesse far valere ugualmente una rimunerazione tariffale come un ospedale convenzionato, ma senza rispettare alcun obbligo contrattuale. Gli ospedali avrebbero ben poco interesse a stipulare convenzioni con la Commissione delle Tariffe Mediche LAINF (CTM), considerato che i pazienti assicurati contro gli infortuni potrebbero essere curati in ogni caso. Gli assicuratori perderebbero l’influenza sui fornitori di prestazioni derivante dal principio delle prestazioni in natura e non potrebbero più far dipendere il loro obbligo di pagamento secondo tariffa dai requisiti di adeguatezza (art. 48 LAINF) ed economicità (art. 54 LAINF) delle prestazioni, e dalla garanzia della qualità.

Al fine di chiarire che in linea di principio i pazienti assicurati contro gli infortuni devono farsi curare in un ospedale convenzionato e che è possibile derogare da questo principio unicamente per motivi medici, occorre precisare l’articolo 15 capoverso 2 OAINF. Nel nuovo articolo 15 capoverso 2^bisOAINF viene definito il concetto di «motivi medici»: l’eccezione al trattamento in un ospedale convenzionato è pertanto esplicitamente ammissibile unicamente in caso d’emergenza medica e in mancanza dell’offerta di assistenza medica.