Rapporto esplicativo

Articolo 59cbis capoverso 2

Le comparazioni tra ospedali di cui all’articolo 49 capoverso 8 LAMal hanno innanzitutto scopo informativo e servono come base decisionale per le parti e le cerchie interessate dall’applicazione della LAMal. Soprattutto la pubblicazione dei costi per singolo caso corretti per il grado di gravità costituisce una possibile base di partenza per determinare i prezzi dei singoli ospedali nell’ambito del benchmarking. Ciò significa che i partner tariffali e le autorità che approvano o fissano le tariffe possono fondarsi sulla pubblicazione dei costi per singolo caso o giornalieri corretti per il grado di gravità degli ospedali per la tariffazione ai sensi della LAMal. Ciò presuppone tuttavia in particolare che i dati necessari per il corrispondente anno tariffale siano pubblicati ex ante e siano verificati (con il previsto nuovo attestato OCPre).

Articolo 59cbis capoverso 3

Nel quadro dell’autonomia tariffale sancita dalla legge, la determinazione del valore di riferimento è innanzitutto di competenza delle parti alla convenzione (art. 46 cpv. 1 e art. 49 cpv. 1 LAMal). È quindi possibile che a seconda dell’associazione di assicuratori emergano valori diversi, ad esempio quando un fornitore di prestazioni non mette a disposizione di tutti in tempo utile i dati dei costi e delle prestazioni. All’autorità che approva, rispettivamente che stabilisce le tariffe vanno esposte integralmente le modalità di determinazione del valore di riferimento (art. 46 cpv. 4 e art. 47 LAMal).

Articolo 59cbis capoverso 4

Anche secondo le nuove regole del finanziamento ospedaliero restano in linea di principio possibili prezzi base individuali per ospedale. Considerato però che le rimunerazioni devono orientarsi in base agli ospedali che forniscono la prestazione assicurata nella qualità necessaria, in modo efficiente ed economico, una divergenza o una differenziazione possono essere giustificate solo in singoli casi motivati. In questo modo ad esempio gli ospedali fornitori finali di prestazioni o gli ospedali universitari possono far valere, nell’ambito delle trattative tariffarie o delle fissazioni di tariffe, le differenze di costi che non possono essere spiegate attraverso la struttura tariffale. La prova di tali sovraccarichi può giustificare supplementi al valore di riferimento quando vengono erogate prestazioni supplementari che soddisfano cumulativamente le condizioni di cui alle lettere a-d.

Secondo la giurisprudenza del Tribunale amministrativo federale, ad esempio, i costi del trattamento ospedaliero di emergenze mediche e i costi dovuti al fatto che un ospedale si organizzi in funzione della gestione di emergenze mediche non vanno in linea di principio scorporati come prestazioni economicamente di interesse generale⁴³. In questo contesto, prezzi base diversi non costituiscono un’ingerenza non conforme al sistema nella struttura tariffale⁴⁴.

Una differenziazione tariffaria può inoltre essere giustificata dalle differenze regionali dei costi strutturali (costi salariali e legati alla sede)⁴⁵ o dall’entità molto diversa delle prestazioni fornite dai singoli ospedali nel settore della formazione non universitaria⁴⁶.

I reparti d’isolamento speciali e i reparti per grandi ustionati sono esempi attuali delle capacità di riserva. Gli esempi di prestazioni supplementari si attengono alle constatazioni del 26 maggio 2016 del Consiglio di amministrazione della SwissDRG in merito alle differenze di costi che non possono essere spiegate con la struttura tariffale applicata, come ad esempio la SwissDRG. La considerazione di tali costi va chiarita nel quadro dell’autonomia tariffale.