Rapport explicatif

hospitaliers, compte tenu de l’état actuel des connaissances. Une référence à la prestation doit toutefois obligatoirement être établie.

Il faut entendre ici comme modèle de rémunération de type DRG les modèles tarifaires qui satisfont aux éléments essentiels d’un système de classification des patients de type DRG avec l’attribution automatique, fondée sur le diagnostic principal de cas hospitaliers, à des groupes ayant une structure des coûts similaire et la rémunération par des coûts relatifs (cost weights) globaux. Actuellement, la structure tarifaire SwissDRG, qui prévoit la rémunération des prestations par des forfaits par cas liés au degré de gravité, et la structure tarifaire TARPSY, qui rémunère les prestations au moyen de forfaits journaliers liés au degré de gravité, satisfont à ces critères essentiels au niveau suisse.

Le Tribunal administratif fédéral a retenu jusqu’à présent, dans le cadre de sa jurisprudence relative à la fixation des tarifs selon les règles du nouveau financement hospitalier, que les cantons jouissent d’une marge de manœuvre conséquente concernant l’appréciation des tarifs dans la phase d’introduction des forfaits par cas liés aux prestations, tant qu’aucune disposition n’existe pour permettre un benchmarking. Le Tribunal administratif fédéral a protégé jusqu’à maintenant dans ses jugements des valeurs de référence jusqu’au 50^èmepercentile. Etant donné que les pratiques en matière d’approbation et de détermination diffèrent entre les cantons, la réduction potentielle des coûts pour l’AOS ne peut être estimée que très approximativement. Si la valeur de référence est fixée au 25^ème percentile au lieu du 40^èmepercentile, une réduction supplémentaire des coûts pour l’AOS d’une hauteur d’environ 200 à 250 millions de francs pour l’année tarifaire 2019 peut en principe être estimée. La réduction des coûts de l’AOS amènerait également à une diminution des montants pour la réduction individuelle de primes (RIP) au niveau de la Confédération correspondant à 7.5 pourcents des coûts bruts de l’AOS.

2.2. Tarification à la prestation

Afin de contrer l’incitation à l’augmentation du volume dans les tarifs à la prestation également, l’art. 59c, al. 3, OAMal doit être adapté de telle sorte que les partenaires tarifaires soient obligés de vérifier si les positions de prestations peuvent être regroupées dans une structure tarifaire à la prestation. Une modification de l’al. 4 est également proposée afin de tenir compte de l’introduction de l’art. 43, al. 5^bis, LAMal, dans lequel le renvoi correspondant est intégré.

Les structures tarifaires à la prestation renferment en principe le potentiel d’une augmentation des volumes. À l’inverse, les forfaits constituent un moyen éprouvé d’empêcher la fourniture du plus grand nombre possible de prestations, puisque les forfaits visent une utilisation optimale des prestations dans le cadre du forfait.

Cette disposition est un complément au volet 1 des mesures visant à freiner la hausse des coûts, qui vise, au niveau de la loi, à favoriser la conclusion de forfaits ambulatoires⁴¹.

II. Partie spéciale : commentaire des dispositions

Art. 59c, al. 2

L’al. 1 dispose que, dans un modèle de rémunération de type DRG, le tarif ne doit pas, contrairement aux principes énoncés à l’art. 59c, al. 1, let. a et b, OAMal, couvrir au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente, mais se fonder sur la référence (benchmark). En ce sens, dans un