Rapport explicatif

Dispositions sur la détermination des tarifs

I. Partie générale

1. Contexte

Les Chambres fédérales ont adopté le 21 décembre 2007 la révision de la LAMal (RO 2008 2049) dans le domaine du financement hospitalier. Concernant la rémunération des prestations du traitement hospitalier, il a notamment été prévu de modifier le système tel que le financement des établissements prévu jusque là a été abandonné au profit d’un financement des prestations afin de renforcer les incitations en vue d’une meilleure maîtrise des coûts. L’art. 49, al. 1, cinquième phrase, LAMal prévoit ainsi que les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.

Dans le cadre de sa jurisprudence sur les tarifs du traitement hospitalier stationnaire, le Tribunal administratif fédéral s’est exprimé sur les dispositions du nouveau financement hospitalier et a notamment constaté que l’objectif de la révision de la LAMal concernant le financement hospitalier sera difficile à concrétiser sans prescriptions relatives à une détermination et évaluation uniformes de l’efficience de différents hôpitaux⁴⁰.

Dans le cadre de la présente révision de l’OAMal, le Conseil fédéral prévoit de modifier différentes dispositions de l’ordonnance respectivement de concrétiser les prescriptions relatives à la tarification.

2. Modification de l’ordonnance

2.1. Tarification dans un modèle de rémunération de type DRG

Avec l’obligation de rémunération des traitements hospitaliers au moyen de forfaits liés aux prestations, introduite avec la modification de l’art. 49, LAMal, le législateur a notamment pour objectif d’améliorer l’efficience dans le domaine hospitalier. La jurisprudence rendue dans le cadre des recours contre les décisions cantonales selon les art. 46 et 47, LAMal, depuis l’introduction de la structure tarifaire SwissDRG en 2012, a développé des principes concernant la tarification et démontré la nécessité d’une ordonnance. La possibilité pour les fournisseurs de prestations de réaliser et de conserver des gains dits d’efficience dans le cadre de leur fourniture des prestations à la charge de l’AOS a notamment été confirmée (cf. à ce sujet la motion Humbel 12.3245 « Mettre en œuvre le financement des hôpitaux tel qu’il a été voulu par le législateur »).

Des prescriptions portant sur la détermination et l’évaluation uniformes de l’efficience des hôpitaux de soins aigus et des maisons de naissance doivent notamment être ordonnées afin de promouvoir la concurrence entre les hôpitaux en tant qu’objectif essentiel de la révision de la LAMal relative au financement hospitalier. La tarification en tant qu’objectif a en outre contribué à assurer des soins médicaux appropriés et de grande qualité à des coûts aussi avantageux que possible. La garantie de la transparence et la participation de tous les acteurs impliqués est une condition de base pour une tarification économique. Les principes qui régissaient jusqu’à présent la tarification selon l’art. 59c, OAMal seront complétés, en vertu des art. 43, al. 2, let. d, 43, al. 7 et 49, LAMal, par des dispositions spécifiques de la tarification dans un modèle de rémunération de type DRG avec des explications sur le prix de base. Les spécificités des différents hôpitaux et l’évolution constante des structures tarifaires limitent la possibilité de formuler des prescriptions étendues pour l’élaboration des tarifs. Les destinataires devant tenir compte des principes de tarification, y compris la valeur de référence, sont aussi bien les partenaires tarifaires lors de l’élaboration de leurs tarifs que l’autorité compétente lors de l’approbation ou fixation correspondante (art. 46, al. 1 et 4, art. 47, LAMal).

L’art. 49, al. 1, LAMal permet aux partenaires tarifaires de déroger aux forfaits par cas à convenir en règle générale, pour autant que ceux-ci soient (encore) inappropriés dans certains domaines