Rapport explicatif

démontrables (p. ex. mise à disposition trop tard) ne seront pas prises en considération pour le benchmarking.

Art. 59cbis, al. 2

Les comparaisons entre hôpitaux selon l’art. 49, al. 8, LAMal visent avant tout l’information et servent de base de décision pour les parties impliquées dans l’application de la LAMal et les cercles intéressés. La publication des coûts par cas ajustés selon le degré de gravité représente en particulier une possible base de départ pour déterminer le prix individuel des hôpitaux dans le cadre du benchmarking à effectuer. Par conséquent, les partenaires tarifaires et les autorités d’approbation ou de fixation peuvent se baser sur la publication des coûts par cas et par journée ajustés selon le degré de gravité des hôpitaux afin de fixer les tarifs conformément à la LAMal. Cependant, cela suppose notamment que les informations requises pour l’année tarifaire correspondante soient publiées à l’avance et que les données soient vérifiées (au moyen de l’attestation OCP désormais prévue).

Art. 59cbis, al. 3

Le calcul de la valeur de référence incombe en premier lieu aux partenaires tarifaires dans le cadre de l’autonomie tarifaire fixée par la loi (art. 46, al. 1 et art. 49, al. 1, LAMal). Il est donc possible que toutes les associations d’assureurs ne calculent pas la même valeur de référence si, par exemple, toutes ne reçoivent pas les données de coûts et de prestations d’un fournisseur de prestations dans les délais. Les modalités de calcul de la valeur de référence doivent être communiquées dans leur intégralité à l’autorité d’approbation ou de fixation (art. 46, al. 4 et art. 47, LAMal).

Art. 59cbis, al. 4

Des prix de base spécifiques à l’hôpital restent en principe possibles, même d’après les règles révisées du financement hospitalier. Étant donné que les rémunérations doivent cependant se baser sur les hôpitaux qui fournissent la prestation assurée dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse, une divergence correspondante respectivement une différenciation du prix ne peut se justifier que dans des cas particuliers fondés. Ainsi, par exemple, les hôpitaux prestataires finaux ou les hôpitaux universitaires peuvent faire valoir, dans le cadre des négociations de tarifs ou des fixations de tarifs, des différences de coûts qui ne sont pas explicables par la structure tarifaire. La preuve de ces charges financières supplémentaires peut justifier des suppléments sur la valeur de référence lorsque des prestations supplémentaires qui remplissent cumulativement les conditions des let. a à d sont fournies.

Selon la jurisprudence du Tribunal administratif fédéral, les coûts du traitement stationnaire d’urgence et les coûts qui résultent du fait qu’un hôpital focalise son organisation sur le traitement des urgences médicales par exemple ne doivent en principe pas être exclus au titre des prestations d’intérêt général⁴³. Différents prix de base ne constituent pas à cet égard une intervention dans la structure tarifaire contraire au système⁴⁴.

Une différenciation tarifaire peut également être justifiée⁴⁵ par des coûts structurels différents d’une région à l’autre (coûts salariaux et d’implantation) ou quand les différents hôpitaux fournissent des prestations d’une étendue très variable dans le domaine de la formation non-universitaire⁴⁶.

Les unités d’isolement spéciales et les unités pour les grands brûlés sont des exemples actuels de prestations de réserve. Les exemples de prestations supplémentaires se basent sur les constatations du conseil d’administration de SwissDRG SA du 26 mai 2016 concernant les différences de coûts qui