Projet

Titre de section après l’art. 71

Section 4a Prise en charge de médicaments dans des cas particuliers

Art. 71a Prise en charge des coûts d’un médicament admis dans la liste des

spécialités et utilisé pour d’autres indications que celles autorisées dans l’information professionnelle ou prévues par la limitation

¹L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par Swissmedic ou prévue par la limitation fixée dans la liste des spécialités, au sens de l’art. 73, si:

a. l’usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement prédominante;

b. l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé;

c. par rapport à d’autres médicaments figurant dans la liste des spécialités, l’usage du médicament est plus économique et que l’efficacité dudit médicament peut être considérée comme au moins comparable sur la base d’études contrôlées;

d. l’usage du médicament sert à une mesure de prévention visée à l’art. 33, let. d, dans le cadre d’une prophylaxie post-exposition et que l’apparition éventuelle de la maladie est susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques.

²L’assureur détermine le montant de la prise en charge après avoir consulté le titulaire de l’autorisation. Il doit garantir:

a. dans les cas visés à l’al. 1, let. a et d, qu’un abattement de 40 % a été effectué par rapport au prix maximum figurant dans la liste des spécialités; ou

b. dans les cas visés à l’al 1, let b, que le rapport entre les coûts pris en charge et le bénéfice thérapeutique est approprié; ou

c. dans les cas visés à l’al. 1, let. c, que le montant pris en charge est inférieur au prix maximum figurant dans la liste des spécialités.

³Un bénéfice thérapeutique élevé selon l’al. 1, let. b, est réputé atteint si un progrès thérapeutique important est réalisé par rapport au traitement standard ou au

traitement placebo qui est utilisé. Le DFI définit les modalités d’évaluation du progrès thérapeutique, les catégories de bénéfices thérapeutiques et les abattements de prix minimums pour chaque catégorie.