Allegato 1 (OCCS)

Proposta di atto normativo (nuovo) con spiegazioni / OCCS Allegato 1

Allegato 2 (art. 14 cpv. 1)

Rapporto dell’esame medico relativo all’assunzione di alcol, stupefacenti o medicamenti

1 Identità

Cognome: Nome: Data di nascita:

Sesso: maschile femminile

Indirizzo:

Peso: kg statura: cm

2 L’interessato era:

automobilista motociclista ciclomotorista

ciclista pedone

21 Data e ora dell’evento:

il: alle ore:

22 Data e ora del prelievo di sangue:

10 ml 20 ml il: alle ore:

23 Data e ora del prelievo delle urine:

(ca. 100 ml) il: alle ore:

3 Malattie:

4 Trattamento medico (medicazione in no sì, quali? caso d’urgenza):

5 Dichiarazione dell’interessato riguardo all’assunzione di alcol, stupefacenti, medicamenti

Abitudini di consumo:

Programma di sì no

metadone:

51 Prima dell’evento:

Come/quanto?

Come? (per

stupefacenti/medica- da a

menti)

Quando? da a Fine dell’assunzione di alcol

52 Dopo l’evento:

Che cosa/quanto?

Come? (per

stupefacenti/medica- da a

menti)

Quando? da a Fine dell’assunzione di alcol

53 Dichiarazioni dell’interessato riguardo a un’eventuale assunzione di alcol

6 Dichiarazioni dell’interessato riguardo al sonno

Ha dormito l’ultima volta il: data: da: a:

7 Dichiarazioni dell’interessato riguardo all’ultima assunzione di alimenti (genere, quantità, ora)

8 Risultato degli esami

81 Orientamento (temporale, spaziale):

Normale confuso

Amnesia riguardo all’evento:

sì no