Rapporto esplicativo

non vengono rimunerati. Se anche nei casi di cui all’articolo 71c OAMal l’assicuratore rimborsasse solo il 90 per cento del prezzo di fabbrica per la consegna e non conducesse a tale proposito una discussione in merito al prezzo con il titolare dell’omologazione, il restante 10 per cento del prezzo di fabbrica per la consegna dovrebbe essere assunto dal fornitore di prestazioni oppure imputato in modo non consentito all’assicurato, nonostante tale pratica rappresenti una violazione dell’articolo 44 capoverso 1 LAMal (Protezione tariffale).

Il fornitore di prestazioni è tenuto a prestare attenzione ai costi della terapia e a importare il medicamento al minor prezzo possibile. L’assicuratore ha la possibilità di esigere che il medicamento sia importato da un altro Paese, se ciò comporta un prezzo inferiore a carico dell’AOMS.

1.18 Disposizioni comuni (art. 71d OAMal)

Il capoverso 1 stabilisce che l’AOMS assume i costi del medicamento nei casi specifici di cui agli articoli 71a-71c OAMal soltanto previa garanzia speciale dell’assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia. Questa disposizione corrisponde agli articoli 71a capoverso 2 e 71b capoverso 3 OAMal vigenti.

Secondo il capoverso 2 i costi assunti devono essere proporzionati al beneficio terapeutico. Questa disposizione era finora contenuta nell’articolo 71a capoverso 3 primo periodo OAMal e nell’articolo 71b capoverso 4 primo periodo OAMal. Il nuovo diritto prevede esplicitamente che l’assicuratore verifichi se i costi assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie sono proporzionati al beneficio terapeutico.

A differenza del disciplinamento vigente, il capoverso 3 prevede che, se viene presentato il formulario di garanzia di assunzione dei costi completo, l’assicuratore decide in merito alla rimunerazione entro due settimane. Siccome la rimunerazione eccezionale di medicamenti nel singolo caso riguarda spesso medicamenti contro malattie gravi, è indispensabile che l’assicuratore decida rapidamente in merito alla rimunerazione del trattamento. I formulari di garanzia di assunzione dei costi standardizzati elaborati dai medici di fiducia consentono di accelerare la procedura. In caso di domanda incompleta, l’assicuratore non è tenuto a decidere in merito alla domanda entro il termine fissato.

Il capoverso 4 disciplina le cosiddette sperimentazioni terapeutiche per un singolo paziente. In linea di massima una rimunerazione nel singolo caso deve essere possibile solo se i dati clinici e lo stato di salute dell’assicurato lasciano presumere che la terapia prevista avrà un elevato beneficio terapeutico. L’esperienza ha però mostrato che i dati disponibili prima dell’inizio della cura e quindi prima dell’approvazione della garanzia di assunzione dei costi da parte dell’assicuratore non consentono di dimostrare in misura sufficiente l’ottenimento di un elevato beneficio terapeutico per il paziente interessato. Il beneficio è solo ipotizzato. In tal caso, prima dell’inizio della terapia l’assicuratore, il fornitore di prestazioni e il titolare dell’omologazione possono convenire di tentare una terapia e accordarsi sul momento in cui si verificherà se la terapia farmacologica ha veramente prodotto un beneficio elevato. Solitamente, le sperimentazioni terapeutiche non durano più di dodici settimane. Se, a titolo eccezionale, è necessaria una cura più lunga prima di poter stabilire il beneficio elevato, il fornitore di prestazioni deve motivare tale richiesta all’assicuratore, basandosi su dati estratti dalla letteratura e spiegando perché dopo dodici settimane non è ancora possibile verificare il beneficio elevato. L’assicuratore indica la scadenza concordata nella domanda di garanzia di assunzione dei costi.

Finora gli articoli 71a e 71b OAMal non disciplinavano espressamente le modalità di rimborso della distribuzione di medicamenti impiegati nella cura di un singolo caso a un prezzo di fabbrica per la consegna ridotto. Il primo periodo del capoverso 5 disciplina ora la rimunerazione della distribuzione nel singolo caso. Al prezzo di fabbrica per la consegna dell’ES ridotto secondo l’articolo 71a capoverso 2 OAMal, rispettivamente al prezzo medio di fabbrica per la consegna negli Stati di riferimento ridotto secondo l’articolo 71b capoverso 4 OAMal occorre aggiungere la parte propria alla distribuzione secondo l’articolo 67 capoverso1^quaterOAMal in combinato disposto con l’articolo 38 OPre, in modo da indennizzare il fornitore di prestazioni per le sue spese. Il prezzo massimo risulta pertanto dal prezzo di fabbrica dell’ES ridotto o dal prezzo medio di fabbrica per la consegna negli Stati di riferimento ridotto più la parte propria alla distribuzione e l’imposta sul valore aggiunto ridotta per i medicamenti.

Il secondo periodo del capoverso 5 stabilisce che per i medicamenti importati sono rimunerati i costi di distribuzione effettivi, dato che in caso d’importazione possono sorgere altri costi rispetto alla