Beilage 1 (SKV)

Erlassvorschläge (neu) mit Erläuterungen / SKV Beilage 1

Anhang 2 (Art. 14 Abs. 1)

Protokoll der ärztlichen Untersuchung auf Alkohol-, Betäubungs- oder Arzneimittelkonsum

1 Personalien

Name: Vorname: Geboren:

Geschlecht: männlich weiblich

Adresse:

Gewicht: kg Grösse: cm

2 Die Person war:

Motorwagenführer Motorradführer Motorfahrradführer

Radfahrer Fussgänger

21 Datum und Zeitpunkt des Ereignisses:

am: um: Uhr

22 Datum und Zeitpunkt der Blutentnahme:

10 ml 20 ml am: um: Uhr

23 Datum und Zeitpunkt der Urinasservierung:

(ca. 100 ml) am: um: Uhr

3 Krankheiten:

4 Ärztliche Behandlung nein ja, welche?

(Notfallmedikation):

5 Angaben der Person betreffend Einnahme von Alkohol, Betäubungs-, Arzneimitteln

Konsumgewohnheiten:

Methadonprogramm: ja nein

51 Vor dem Ereignis:

Was/wie viel?

Wie? (bei Betäubungs-/

Arzneimitteln) von bis

Wann? von bis Trinkende bei Alkohol

52 Nach dem Ereignis:

Was/wie viel?

Wie? (bei Betäubungs-/

Arzneimitteln) von bis

Wann? von bis Trinkende bei Alkohol

53 Angaben der Person zu allfälligem Nachtrunk

6 Angaben der Person zum Schlaf

Letztmals geschlafen am: Datum: von: bis:

7 Angaben der Person zu Art, Menge, Zeit der letzten Nahrungsaufnahme

8 Untersuchungsbefunde

81 Orientierung (zeitlich, örtlich):

erhalten gestört

Amnesie für Ereignis:

ja nein

82 Haut:

frische Einstiche ältere Einstiche Narbenstrassen