Annexe 1 (OCCR)

Proposition de texte législatif (nouveau) avec commentaires / OCCR Annexe 1

Annexe 2 (art. 14, al. 1)

Rapport de l’examen médical sur la consommation d’alcool, de stupéfiants ou de médicaments

1 Identité

Nom : Prénom : Date de naissance :

Sexe : masculin féminin

Adresse :

Poids : kg Taille : cm

2 L’intéressé(e) était :

automobiliste motocycliste cyclomotoriste

cycliste piétons

21 Date et heure de l’événement :

le : à : heures

22 Date et heure du prélèvement de sang :

10 ml 20 ml le : à : heures

23 Date et heure de la récolte des urines :

(env. 100 ml) le : à : heures

3 Antécédents médicaux :

4 Traitement médical (médicaments non oui, lesquels ? prescrits en cas d’urgence) :

5 Déclarations de l’intéressé(e) concernant sa consommation d’alcool, de stupéfiants, de médicaments

Habitudes de

consommation :

Programme de oui non

méthadone

51 Avant l’événement :

Quoi/quelle quantité ?

Comment ? (pour les

stupéfiants/ médicaments) de à

Quand ? de à Fin de la consommation d’alcool

52 Après l’événement :

Quoi/quelle quantité ?

Comment ? (pour les

stupéfiants/ médicaments) de à

Quand ? de à Fin de la consommation d’alcool

53 Déclarations de l’intéressé(e) quant à une éventuelle consommation ultérieure d’alcool

6 Déclarations de l’intéressé(e) quant au sommeil

A dormi pour la dernière fois le : Date : de à

7 Déclarations de l’intéressé(e) quant à la dernière ingestion d’aliments (genre, quantité, heure)

8 Rapport d’examen

81 Orientation (temporelle, spatiale) :

normale confuse

Amnésie quant à l’événement :

oui non