Erläuternder Bericht

Einzelleistungstarifstruktur. Taxwertpunkte kann der Bundesrat hingegen nicht festsetzen. Diese können einzig von den Tarifpartnern – als nationale oder kantonale Werte – vereinbart oder im Streitfall von den Kantonsregierungen nach Artikel 47 KVG festgesetzt werden.

Die folgenden Ausführungen gelten sowohl für die Festlegung einer Einzelleistungstarifstruktur nach Artikel 43 Absatz 5 KVG, sowie auch für die Anpassung von Einzelleistungstarifstrukturen nach Artikel 43 Absatz 5^bisKVG.

Die subsidiären Kompetenzen des Bundesrates ermöglichen Eingriffe bei allen Einzelleistungstarifstrukturen im Anwendungsbereich der sozialen Krankenversicherung. Der Unterhalt und die Pflege der jeweiligen Tarifstrukturen obliegen nach wie vor den Tarifpartnern. Die Versicherer sind insbesondere nach Artikel 42 Absatz 3 KVG verpflichtet, die Abrechnungen der Leistungserbringer und somit auch die abgerechneten Leistungen auf Grundlage der in dieser Verordnung festgelegten bzw. angepassten Einzelleistungstarifstrukturen zu überprüfen. Die Verordnung hält daher allgemeine und besondere Bestimmungen zu den jeweiligen Einzelleistungstarifstrukturen fest. Die vom Bundesrat nach Artikel 43 Absätze 5 und 5^bisKVG festgelegte oder angepasste Einzelleistungstarifstruktur wird in der Verordnung jeweils spezifiziert. Je nach Fall wird die vom Bundesrat festgelegte Tarifstruktur oder die vorgenommenen Anpassungen an der Tarifstruktur als Anhang hinzugefügt. Für eine Tariffestsetzung durch den Bundesrat gelten gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung die Tarifgestaltungsgrundsätze genauso wie für Tarifverträge (Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts, C-4308/2007, Erwägung 3.1, in Bezug auf kant. Ersatztarife.) Bei der Festlegung ist insbesondere dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit Rechnung zu tragen (Art. 46 Abs. 4 KVG). So legt Artikel 43 Absatz 4 KVG fest, dass bei der Festlegung der Tarife auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur zu achten ist, wobei das Ziel darin besteht, eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten zu erreichen (Art. 43 Abs. 6 KVG). Bei der Festlegung eines Tarifs ist somit, unter Beachtung von Artikel 59c Absatz 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) zu beurteilen:

 ob der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung deckt (Bst. a);

 ob der Tarif höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten deckt (Bst. b);

 ob ein Wechsel des Tarifmodells (keine) Mehrkosten verursacht (Bst. c).

Eine Struktur kann als sachgerecht bezeichnet werden, wenn sie auf einem kohärenten Tarifmodell beruht und sich auf betriebswirtschaftlich bemessene Parameter abstützt sowie die vorgenannten Vorgaben erfüllt.

Die Tariffestsetzung ist im Unterschied zur Tarifgenehmigung jedoch auch eine gestalterische Aufgabe, bei deren Wahrnehmung der festsetzenden Behörde ein Ermessenspielraum zukommen kann. In Bezug auf die kantonale Praxis wird betont, „dass die Behörde bei der Festsetzung des Ersatztarifs durchaus einen strengen Massstab anlegen darf und soll, geht es doch darum, den in Artikel 43 Absatz 6 KVG genannten Zielen nachzukommen (…), aber auch einen Anreiz zu schaffen, dass sich die Tarifpartner auf eine autonome Konfliktlösung besinnen (Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts, C- 4308/2007, Erwägung 3.2.). Bei der behördlichen Tariffestlegung kann und soll daher das Gebot der Wirtschaftlichkeit auch im Dienst der Kosteneindämmung in der Krankenversicherung stehen und insbesondere medizinisch nicht gerechtfertigten Mengenausweitungen entgegenwirken.

Die Festlegung einer Tarifstruktur umfasst die generell-abstrakte Festlegung eines Einzelleistungstarifs in dem Sinne, dass der Wert von einzelnen Leistungen in Form von Taxpunkten in einem bestimmten Verhältnis zueinander festgelegt wird. Die Multiplikation der Taxpunkte mit einem Taxpunktwert ergibt die konkrete Vergütung, die in Rechnung gestellt werden kann (Art. 43 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Kompetenz zur hoheitlichen Tariffestsetzung umfasst neben der Bestimmung der Preise auch die abstrakte Umschreibung der damit abgegoltenen Leistungen und jene übrigen Vorschriften im Sinne von Modalitäten, die bei der Ausstellung einer Rechnung im Einzelfall berücksichtigt werden müssen, damit die Höhe des geschuldeten Betrages ordnungsgemäss errechnet und geltend gemacht werden kann ((ZH) Spitaltarif, BRE 19.12.2001; RKUV 4/2002 309; bestätigt in (TG) Spitaltarif, BRE 26.6.2002; RKUV 6/2002, 480). In der Sache ist im vertragslosen Zustand die hoheitliche Regelung von Modalitäten soweit