Rapport explicatif

Les prochaines informations valent aussi bien pour la fixation d’une structure tarifaire pour un tarif à la prestation selon l’art. 43, al. 5, LAMal, que pour une adaptation d’une telle structure selon l’art. 43, al. 5^bis, LAMal.

Les compétences subsidiaires du Conseil fédéral lui permettent d’intervenir dans toutes les structures pour les tarifs à la prestation dans le champ d’application de l’assurance-maladie sociale. L’entretien de chaque structure tarifaire reste du ressort des partenaires tarifaires. Les assureurs sont tenus en particulier, en vertu de l’art. 42, al. 3, LAMal, de contrôler les décomptes des fournisseurs de prestations et donc aussi les prestations facturées sur la base des structures tarifaires fixées ou adaptées dans la présente ordonnance. L’ordonnance établit par conséquent des dispositions générales et des dispositions particulières concernant chacune des structures tarifaires concernées. La structure tarifaire fixée ou adaptée par le Conseil fédéral en vertu de l’art. 43, al. 5 et 5^bis, LAMal est chaque fois spécifiée dans l’ordonnance. Selon le cas, la structure tarifaire ou les adaptations apportées à la structure tarifaire en question sont jointes à l’ordonnance sous forme d’annexe. Selon la jurisprudence du Tribunal administratif fédéral (TAF), les principes de conception des tarifs s’appliquent, lorsque ceux-ci sont fixés par le Conseil fédéral, exactement de la même manière que pour les conventions tarifaires (arrêt du TAF, C- 4308/2007, consid. 3.1, en référence aux tarifs supplétifs cantonaux). La fixation du tarif doit respecter en particulier les principes d’économicité et d’équité (art. 46, al. 4, LAMal). L’art. 43, al. 4, LAMal prévoit ainsi qu’il faut veiller à ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée, l’objectif étant que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43, al. 6, LAMal). Lors de la fixation d’un tarif, il faut donc évaluer, conformément à l’art. 59c, al. 1, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) :

 si le tarif couvre au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente (let. a) ;  si le tarif couvre au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations (let. b) ;  si un changement de modèle tarifaire risque d’entraîner des coûts supplémentaires (let. c).

Une structure peut être dite appropriée si elle repose sur un modèle tarifaire cohérent, qu’elle se fonde sur des paramètres applicables en économie d’entreprise et qu’elle remplit les critères susmentionnés.

La fixation des tarifs est cependant aussi, à la différence de l’approbation des tarifs, une tâche de conception dans l’exercice de laquelle l’autorité compétente doit pouvoir disposer d’une marge d’appréciation. À propos de la pratique cantonale, le TAF souligne « que l’autorité, lors de la fixation du tarif supplétif, peut et doit appliquer des critères rigoureux, puisqu’il s’agit de se conformer aux buts cités à l’art. 43, al. 6, LAMal […] mais aussi de créer une incitation pour que les partenaires tarifaires optent plutôt pour une résolution autonome du conflit » (arrêt du TAF, C-4308/2007, consid. 3.2.). Lorsque le tarif est fixé par l’autorité, le principe d’économicité peut et doit par conséquent aussi être au service de la maîtrise des coûts de l’assurance-maladie et, en particulier, agir contre une augmentation injustifiée du volume des prestations.

La fixation d’une structure tarifaire comprend la fixation générale et abstraite d’un tarif à la prestation au sens où la valeur de chaque prestation exprimée en points est établie selon un rapport déterminé entre les différentes prestations. La multiplication des points par la valeur attribuée au point donne la rémunération concrète qui peut être facturée (art. 43, al. 2, let. b, LAMal). La compétence de fixer le tarif d’autorité comprend aussi, outre la détermination des prix, la description abstraite des prestations ainsi rémunérées et les autres prescriptions au sens des modalités dont il faut tenir compte dans chaque cas pour l’établissement d’une facture afin que le montant dû puisse être calculé et revendiqué correctement ([ZH] tarif hospitalier, décision du Conseil fédéral du 19.12.2001 ; RAMA 4/2002 309 ; confirmé dans [TG] tarif hospitalier, décision du Conseil fédéral du 26.6.2002 ; RAMA 6/2002, 480). En l’espèce, le règlement des modalités par l’autorité, en l’absence de convention, est admissible dans la mesure où ces modalités respectent les prescriptions impératives de la LAMal, qu’elles sont objectivement nécessaires et qu’elles sont appropriées pour atteindre le but visé (par ex. une facturation dans les règles).