Erläuternder Bericht

der tatsächliche Pflegebedarf demnach auch ausserhalb dieser Bandbreite liegen, die Abweichung muss sich aber im Durchschnitt aller Versicherten aufheben. In der Regel sollte der Durchschnitt ungefähr in der Mitte der Bandbreite einer Pflegebedarfsstufe liegen, auf eine nähere Einschränkung wird in der Verordnungsanpassung aber verzichtet, weil unklar ist, wie die erbrachten Pflegeleistungen innerhalb einer Pflegebedarfsstufe verteilt sind.

c. Das verwendete Instrument muss für jede Pflegebedarfsstufe die Varianz (Standardabweichung) der effektiv erbrachten Pflegeleistungen in Minuten gegenüber dem ausgewiesenen Pflegebedarf aufzeigen. Diese Bestimmung hat zum Zweck, Transparenz über die Zuverlässigkeit der Einstufung durch das Instrument zu schaffen. Der Durchschnitt des tatsächlichen Pflegebedarfs muss innerhalb der Bandbreite der Pflegebedarfsstufe liegen. So entfallen allfällige Anreize für eine generell zu hohe oder tiefe Einstufung. Individuelle Abweichungen sind aber möglich. Diese sind grundsätzlich nicht erwünscht und sollten von den Instrumenten im Rahmen ihrer Weiterentwicklung reduziert werden, um auch im Einzelfall eine möglichst korrekte Einstufung zu gewährleisten. Um in diesem Bereich Transparenz zu schaffen und die Wahl eines auch im Einzelfall möglichst korrekt abbildenden Instruments zu fördern, muss die Varianz (Standardabweichung) des tatsächlichen individuellen Pflegebedarfs in Minuten vom ausgewiesenen Pflegebedarf gemäss vorgenommener Einstufung vom Instrument ausgewiesen werden. Diese Information kann verwendet werden, um in Zukunft bei Bedarf die Grösse der tolerierten Varianz zu beschränken.

Absatz 3 regelt, wie die Konformität mit den in Absatz 2 gestellten Anforderungen nachzuweisen ist und überprüft werden kann. Der Nachweis resp. die Überprüfung erfolgt mittels repräsentativen Zeitstudien. Diese Zeitstudien vergleichen die Zeit, welche in Pflegeheimen für die Erbringung von Pflegeleistungen für einen Versicherten aufgewendet wird, mit der Einstufung dieses Versicherten durch das in Frage stehende Bedarfsermittlungsinstrument. Die Zeitstudien sind in Pflegeheimen in der Schweiz durchzuführen, um die Übereinstimmung mit den Verhältnissen in der Schweiz sicherzustellen. Bei der Durchführung ist darauf zu achten, für die Gesamtheit der Versicherten in Pflegeheimen aussagekräftige Resultate zu erlauben. Die Stichprobe muss daher repräsentativ für die gesamte Schweiz sein. Um die Repräsentativität sicherzustellen, ist die Beteiligung der Pflegeheime an Zeitstudien zu gewährleisten. Die Methodik der Zeitstudien muss den Anforderungen der Wissenschaftlichkeit genügen. Die Methodik muss insbesondere dafür geeignet sein, eine Unterscheidung zwischen Pflegeleistungen im Sinne des KVG und anderen Leistungen zu erlauben. Dieser Punkt ist zentral, weil in die Ermittlung des Pflegebedarfs lediglich Pflegeleistungen einfliessen dürfen.

Absatz 4 schreibt vor, dass ein für die Bedarfsabklärung verwendetes Instrument die Ermittlung von Qualitätsindikatoren zu ermöglichen hat. Nach Artikel 59a KVG sind die Leistungserbringer verpflichtet, dem Bund kostenlos Daten für die Berechnung von medizinischen Qualitätsindikatoren weiterzugeben. Im Sinne einer Entlastung der Datenlieferanten und um eine qualitativ zuverlässige Erhebung der Daten sicherzustellen, sollen die für die Qualitätsindikatoren notwendigen Daten direkt durch die Bedarfsabklärungsinstrumente als Routinedaten erhoben werden. Damit die Leistungserbringer wissen, welche Daten für medizinische Qualitätsindikatoren benötigt werden, erarbeiten BFS und BAG gemeinsam ein Bearbeitungsreglement in welchem diese Daten definiert werden (Art. 30c KVV). In einer Anhörung können sich die Betroffenen zu den entsprechenden Variablen äussern.

Art. 8c KLV Kontroll- und Schlichtungsverfahren (früherer Artikel 8a)

Artikel 8a wird neu zu Artikel 8c. Absatz 1 erweitert die betroffenen Leistungserbringer um die Pflegeheime.

Absatz 2 entspricht dem früheren Artikel 8a Absatz 2. Der interne Verweis auf einen anderen Absatz wurde durch die direkte Bezeichnung des Verfahrens im Text ersetzt. Gegen die Entscheide der Kantonsregierungen können die Leistungserbringer und die Versicherer Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten im Sinne von Artikel 82 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) erheben (vgl. BGer 2C_333/2012, E. 1).