Erläuternder Bericht

und Koordination sowie die Grundpflege eingesetzten Stunde steigt die Vergütung der OKP und der Restfinanzierung, die von den Kantonen zu regeln ist. Der Zugang zu den Patientinnen und Patienten würde jedoch weiterhin über eine Ärztin oder einen Arzt laufen, die bzw. der auch das Ergebnis der Bedarfsermittlung erhält. Damit können sie eingreifen, wenn ihnen die Ermittlung nicht angemessen scheint. Die vorgesehene Änderung stellt eine Anpassung an die heute bereits weit verbreitete Praxis dar.

Zudem werden mit dem neuen System die oben erwähnten Anreize beschränkt und die dreifache Kontrolle der Verrechnung der erbrachten Pflegeleistungen nicht infrage gestellt. Die Rechnungen der Pflegeleistungen werden wie folgt kontrolliert:

a. Die Versicherer, die über ihre Fachleute die Übereinstimmung zwischen der vom qualifizierten Pflegepersonal durchgeführten Bedarfsermittlung und den effektiv in Rechnung gestellten Pflegeleistungen überprüfen können. Artikel 8c Absatz 4 (jetzt Art. 8a Abs. 3) erlaubt eine Überprüfung durch den Vertrauensarzt, wenn gemäss Bedarfsermittlung voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden.

b. Die Patientinnen und Patienten selber, die je nach Pflegefinanzierung bis zu 20% des vom Bundesrat festgesetzten Höchstbeitrags übernehmen. Die Patientinnen und Patienten sind ausserdem angehalten, sich im Rahmen ihrer Möglichkeiten an der Ermittlung ihres Pflegebedarfs zu beteiligen.

c. Die Kantone oder Gemeinden, die über ihre Pflicht zur Restfinanzierung ebenfalls für einen Teil der Pflegekosten aufkommen.

Zusammenfassend ist angesichts der weiterhin grundsätzlichen Notwendigkeit einer ärztlichen Anordnung von Pflegeleistungen sowie der Kontrollaufgaben der Krankenversicherer davon auszugehen, dass keine signifikanten Mehrkosten zu Lasten der OKP anfallen sollten.

1.6 Begriffserklärung

Von der Frage, ob ein Patient allgemein auf professionelle Pflegeleistungen angewiesen ist (Pflegebedarf) ist die Frage zu unterscheiden, welches Mass an spezifischen Pflegeleistungen die Situation des Patienten erfordert resp. wie dieser Bedarf zu definieren ist (Bedarfsermittlung).

2. Änderungen zur Pflegebedarfsermittlung in Pflegeheimen

2.1 Ausgangslage

Die heute in der Schweiz im Bereich der Pflegeheime verwendeten Pflegebedarfserfassungsinstrumente BESA, PLAISIR und RAI/RUG messen den Pflegebedarf nach Artikel 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) unterschiedlich. BESA und PLAISIR ermitteln über einen Leistungskatalog einen Minutenwert für den Pflegeaufwand. Dem Leistungskatalog sind Durchschnittsminuten hinterlegt. Anhand des Minutenwerts wird die Person einer der zwölf KLV-Pflegebedarfsstufen zugeordnet. RAI/RUG ordnet die pflegebedürftige Person aufgrund einer Erhebung ihres Gesundheitszustands einer Pflegeaufwandgruppe zu. Der Pflegeaufwandgruppe ist ein durchschnittlicher Pflegeaufwand hinterlegt. Die Pflegeaufwandgruppe (und damit auch die dieser Gruppe zugewiesene Person) wird sodann einer der zwölf KLV-Pflegebedarfsstufen zugeordnet. Diese Situation kann für dieselbe Fallschwere und Patientensituation zu unterschiedlichen Pflegebedarfsminuten beziehungsweise zu unterschiedlichen Einstufungen in die 12 Pflegebedarfsstufen nach Artikel 7a KLV und damit zu unterschiedlichen Vergütungen durch die Krankenversicherer und mithin auch unterschiedlichen finanziellen Lasten für die Kantone und in einigen Fällen auch für die Patientinnen und Patienten führen.