Rapport explicatif

Cette disposition vise à créer la transparence sur la fiabilité de la classification par l’instrument. La moyenne des prestations de soins effectives fournies doit se situer dans la fourchette du niveau de besoin en soins. Les incitations éventuelles en faveur d’une classification généralement trop élevée ou trop faible sont ainsi supprimées. Mais des écarts individuels restent possibles. Ceux-ci sont en principe indésirables et devraient être réduits par les instruments dans le cadre de leur développement, afin de garantir une classification aussi correcte que possible, même dans un cas particulier. Afin de créer la transparence dans ce domaine et d’encourager le choix d’un instrument aussi fidèle que possible, même dans un cas particulier, la variance (écart-type) entre le besoin en soins individuel effectif en minutes et le besoin en soins affiché selon la classification opérée doit être présentée par l’instrument. Cette information peut être utilisée à l’avenir afin de restreindre au besoin la taille de la variance tolérée.

L’al. 3 règle les modalités selon lesquelles la conformité aux exigences posées à l’al. 2 doit être démontrée et peut être contrôlée. La preuve et le contrôle sont réalisés grâce à des études de temps représentatives. Celles-ci comparent la durée consacrée à la fourniture des soins à un assuré dans les EMS à la classification de cet assuré par l’instrument d’évaluation des soins requis en question. Les études de temps doivent être réalisées dans des EMS en Suisse afin de garantir la conformité avec les conditions en Suisse. La mise en œuvre doit garantir que les résultats sont pertinents pour la totalité des assurés dans les EMS. L’échantillon doit donc être représentatif pour l’ensemble de la Suisse. La participation des EMS aux études de temps doit être garantie afin d’assurer la représentativité. La méthodologie des études de temps doit satisfaire aux exigences du caractère scientifique. Elle doit notamment permettre de distinguer les prestations de soins au sens de la LAMal des autres prestations. Ce point est essentiel, parce que seuls les prestations de soins doivent être prises en compte dans l’évaluation des soins requis.

L’al. 4 prescrit qu’un instrument utilisé pour l’évaluation des soins requis doit permettre la détermination des indicateurs de qualité. Selon l’art. 59a LAMal, les fournisseurs de prestations sont tenus de transmettre gratuitement à la Confédération des données pour le calcul des indicateurs de qualité médicaux. Afin de décharger les fournisseurs de données et d’assurer une collecte qualitativement fiable des données, les données requises pour les indicateurs de qualité doivent être directement collectées sous forme de données de routine par les instruments de saisie des besoins en soins. Pour que les fournisseurs de prestations sachent quelles données sont requises pour les indicateurs de qualité médicaux, l’OFS et l’OFSP élaborent conjointement un règlement de traitement dans lequel ces données sont définies (art. 30c OAMal). Les milieux concernés peuvent s’exprimer sur les variables correspondantes dans le cadre d’une consultation.

Art. 8c OPAS Procédure de contrôle et de conciliation (ancien art. 8a)

L’art. 8a devient l’art. 8c. L’al. 1 élargit les fournisseurs de prestations concernés aux EMS.

L’al. 2 correspond à l’ancien art. 8a, al. 2. Le renvoi interne à un autre alinéa a été remplacé par la désignation directe de la procédure dans le texte. Les fournisseurs de prestations et les assureurs peuvent former un recours en matière de droit public dans le sens de l’art. 82 de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral (LTF) à l’encontre des décisions des gouvernements cantonaux (cf. TF 2C_333/2012, consid. 1).

L’al. 3 correspond à l’ancien art. 8a, al. 3 et vaut désormais aussi pour les procédures de contrôle et de conciliation entre les EMS et les assureurs. Afin de permettre un développement ordonné et efficace des systèmes, il est prévu que les EMS et les assureurs conviennent de procédures de contrôle et de conciliation en cas de litiges en relation avec l’évaluation des soins requis. Ces procédures de contrôle doivent notamment garantir le respect des exigences définies à l’art. 8b par l’évaluation des soins requis.

L’al. 4 reprend la règle actuellement définie à l’al. 3, selon laquelle l’évaluation des soins requis des fournisseurs de prestations selon l’art. 7, al. 1, let. a et b, peuvent être examinés par le médecin-conseil lorsqu’ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre.