Erläuternder Bericht

Kostenneutralität der Pflegebeiträge

I. Allgemeiner Teil

1 Ausgangslage

1.1 Gesetzliche Grundlagen

Absatz 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 2008 (KVG; SR 832.10) sieht vor, dass der Bundesrat die Beiträge für die Vergütung der Pflegeleistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) mit dem Ziel festzulegen hat, dass sie der Summe der Vergütungen für die ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen in dem Jahr, das dem Inkrafttreten der Gesetzesänderung vorangeht (d. h. 2010), entsprechen. Zudem muss gemäss der Übergangsbestimmung der Bundesrat in den nachfolgenden Jahren die erforderlichen Anpassungen vornehmen, wenn die Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten der Gesetzesänderung nicht eingehalten werden kann. Der Bundesrat hat seine Kompetenz mit Artikel 33 Buchstabe i der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) zugewiesen.

Bei der Anpassung der Pflegebeiträge handelt sich um Ex-Post-Korrekturen der Pflegebeiträge, die in Artikel 7a der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) verankert sind. Diese wurden aufgrund des Grundsatzes der Kostenneutralität ex-ante berechnet. Rückforderungen der Vergütungsunterschiede, die aus der Differenz zwischen den erstmals festgelegten und den angepassten Beiträge resultieren, dürfen weder die Pflegeheime gegenüber den Versicherern noch die Versicherer gegenüber den Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause geltend machen. Die Übergangsbestimmungen zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 2008 sehen ausschliesslich eine erste Festsetzung der Beiträge sowie Anpassungen in den folgenden Jahren vor.

1.2 Berechnungsmethode der bisherigen Beiträge

Das EDI hat die ab 1. Januar 2011 geltenden Beiträge getrennt für den Pflegeheimbereich und den Bereich der Pflege zu Hause auf der Basis aller in der Schweiz erbrachten Pflegeleistungen berechnet und in Artikel 7a KLV festgesetzt. Die Ermittlung der Beiträge der OKP wurde entsprechend der Vorgabe der Kostenneutralität durchgeführt.

Der Beitrag an die Pflegeleistungen im Pflegeheim wird mittels eines Tagesansatzes ausgestaltet. Ausgehend von den Daten aus der Statistik der sozialmedizinischen Institutionen (in der Folge: SOMED-Statistik) des Bundesamtes für Statistik (BFS) wurde ein Mengengerüst für ein linear abgestuftes Beitragssystem berechnet. Dem wurden die geschätzten Vergütungen der Krankenversicherung für Pflegeleistungen im Jahr 2007 (rund 1.6 Mrd. Franken, ohne Vergütungen für Arztleistungen, Arzneimittel, Mittel und Gegenstände gemäss MiGeL, u.a.) gegenübergestellt. Die so ermittelten Beiträge wurden anschliessend auf Basis der Teuerung der Jahre 2007 und 2008 (= 3.1%) auf das Jahr 2009 (Basisjahr) hochgerechnet.

Der Beitrag an die Pflegeleistungen in der Pflege zu Hause wird mittels eines Zeitansatzes ausgestaltet. Für die Ermittlung der kostenneutralen Beiträge (Art. 7a Abs. 1 und 2 KLV) wurde auf die Erhebung des Expertenbüros INFRAS abgestellt (Anna Vettori, Judith Trageser, Rolf Iten: Pflegefinanzierung: Ermittlung der Pflegekosten, Schlussbericht, 16. Mai 2007, Zürich). Aus dieser Erhebung liessen sich die durchschnittlichen Kosten pro Stunde Pflegeleistung und pro Leistungsart berechnen. Diesen wurde die durchschnittliche Vergütung für KLV-Leistungen pro Stunde (rund 57 Franken) durch die Krankenversicherung gemäss der Statistik der Hilfe und Pflege zu Hause 2007 des BFS (in der Folge Spitex-Statistik) gegenübergestellt. Die so ermittelten Beiträge wurden dann auf Basis der Teuerung der Jahre 2007 und 2008 (= 3.1%) auf das Jahr 2009 (Basisjahr) hochgerechnet. Die Beiträge sind pro Stunde berechnet;