Rapport explicatif

puisqu’ils doivent assumer le financement des frais résiduels) augmentent pour chaque heure consacrée à l’évaluation, aux conseils et à la coordination ainsi qu’aux soins de base. L’accès aux patients continuerait toutefois à se faire par l’intermédiaire du médecin traitant qui recevra également le résultat de l’évaluation du besoin en soins, ce qui lui permettra d’intervenir pour le cas où cette évaluation ne lui parait pas adéquate. Cette modification permet une mise à niveau avec ce qui se passe actuellement dans la pratique.

De plus, les incitations évoquées ci-dessus sont limitées du fait que le triple contrôle de la facturation des soins effectués, n'est pas remis en cause par la nouvelle systématique. En effet les factures se rapportant aux soins peuvent et doivent être contrôlées par:

a. Les assureurs qui, au travers de leur personnel spécialisé, peuvent contrôler la concordance entre l'évaluation des besoins en soins établie par le personnel soignant qualifié et les soins effectivement facturés. L’art. 8c, al. 4 (actuellement art. 8a, al. 3) permet des contrôles par le médecin-conseil lorsque l’évaluation des soins requis dépasse les 60 heures par trimestre.

b. Le patient lui-même qui selon le financement des soins participe aux coûts jusqu'à hauteur de 20% au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. De plus, dans la mesure du possible le patient est appelé à participer à l'évaluation de ses besoins en soins.

c. Les cantons ou les communes qui par leur devoir de financement résiduel assurent également la prise en charge d'une partie des coûts des soins.

En résumé, du fait qu’une prescription ou un mandat médical reste nécessaire pour le besoin en soins et du fait aussi du devoir de contrôle des assureurs, on peut supposer qu’il n’y aura pas une augmentation des coûts significative à charge de l’AOC.

1.6 Terminologie

Le besoin en soins (Pflegebedarf) se rapporte au fait que d'une manière générale un patient nécessite de soins professionnels alors que l'évaluation des soins requis (Bedarfsabklärung) se rapporte à la définition des prestations spécifiques de soins dont le patient a besoin en relation à sa situation.

2. Modifications concernant l’évaluation des soins requis en EMS

2.1 Contexte

Les instruments de saisie des besoins en soins BESA, PLAISIR et RAI/RUG actuellement utilisés dans les EMS en Suisse mesurent différemment le besoin en soins selon l’art. 25a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). BESA et PLAISIR déterminent une valeur en minutes pour la charge en soins sur la base d’un catalogue des prestations. Le catalogue des prestations se fonde sur des minutes moyennes. La personne est affectée à l’un des douze niveaux du besoin en soins OPAS sur la base de la valeur en minutes. RAI/RUG affecte la personne nécessitant des soins à un groupe iso-ressources en matière de soins sur la base d’une évaluation de son état de santé. Le groupe isoressources en matière de soins se base sur une charge en soins moyenne. Le groupe iso-ressources en matière de soins (et donc aussi la personne affectée à ce groupe) est ensuite affecté à l’un des douze niveaux du besoin en soins OPAS. Pour une gravité du cas et une situation du patient identiques, cet état de fait peut déboucher sur des minutes de besoin en soins différentes ou sur des classements différents dans les 12 niveaux de besoin en soins selon l’art. 7a OPAS et donc sur des remboursements différents par les assureurs-maladie et, partant, également sur des charges financières différentes pour les cantons et dans certains cas aussi pour les patients.

Une réglementation nationale qui harmonise la structure fédérale hétérogène a été recherchée par différentes parties. Des interventions parlementaires correspondantes ont notamment été déposées par