Rapport explicatif

Neutralité des coûts concernant les contributions aux soins

I. Partie génerale

1 Contexte

1.1 Bases légales

L’al. 1 des dispositions transitoires de la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) du 13 juin 2008 prévoit que le Conseil fédéral fixe le montant des contributions aux soins par l’assurance obligatoire des soins (AOS) de telle manière qu’il corresponde à l’ensemble des rémunérations pour les soins dispensés sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social dans l’année précédant l’entrée en vigueur de la modification de la loi (c-à-d. 2010). Si cette règle ne peut pas être respectée la première année suivant l’entrée en vigueur de la modification, le Conseil fédéral doit en outre procéder aux adaptations nécessaires les années suivantes, conformément à la disposition transitoire. Le Conseil fédéral a délégué sa compétence au Département fédéral de l’intérieur (DFI) à l’art. 33, let. i, de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102).

L’adaptation des contributions aux soins sont des corrections ex post des contributions aux soins, qui sont inscrites à l’art. 7a de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS ; RS 832.112.31) et qui avaient été calculées ex ante, conformément au principe de la neutralité des coûts. Aucun remboursement des différentiels de rémunération qui résultent de la différence entre les contributions initialement fixées et les contributions adaptées ne doit être demandé ni par les EMS aux assureurs ni par les assureurs aux infirmières et infirmiers et aux organisations d’aide et de soins à domicile. Les dispositions transitoires de la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 13 juin 2018 prévoient uniquement une fixation initiale des contributions ainsi que leurs adaptations les années suivantes.

1.2 Méthode de calcul des contributions existantes

Le DFI a calculé les contributions applicables dès le 1^er janvier 2011, séparément pour les EMS et les soins à domicile, sur la base de toutes les prestations de soins dispensées en Suisse, et les a inscrites à l’art. 7a OPAS. Les contributions de l’AOS ont été déterminées conformément au principe de neutralité des coûts.

La contribution aux prestations de soins en EMS est définie à l’aide d’un montant journalier. Une grille quantitative pour un système de contribution à l’échelonnement linéaire a été calculée sur la base des données de la Statistique des institutions médico-sociales (ci-après « Statistique SOMED ») de l’Office fédéral de la statistique (OFS). Elle a été comparée aux rémunérations estimés de l’assurance-maladie pour des prestations de soins en 2007 (environ 1,6 milliard de francs, hors rémunération pour les prestations médicales, les médicaments, les moyens et appareils selon la LiMA, etc.). Les contributions ainsi déterminées ont ensuite été extrapolées à l’année 2009 (année de base) en fonction du renchérissement au cours des années 2007 et 2008 (= 3,1 %).

La contribution aux prestations de soins à domicile est définie à l’aide d’une unité de temps. La détermination des contributions sans incidence financière (art. 7a, al. 1 et 2, OPAS) s’est basée sur l’enquête du bureau d’étude INFRAS (Anna Vettori, Judith Trageser, Rolf Iten: Pflegefinanzierung: Ermittlung der Pflegekosten, Schlussbericht, 16 mai 2007, Zurich). Cette enquête a permis de calculer les coûts moyens par heure de prestation de soins et par type de prestation. Ils ont été comparés à la rémunération moyenne des prestations OPAS par heure (environ 57 francs) par l’assurance-maladie selon la Statistique de l’aide et des soins à domicile 2007 de l’OFS (ci-après « Statistique Aide et soins à domicile »). Les contributions ainsi déterminées ont alors été extrapolées à l’année 2009 (année de base) en fonction du renchérissement au cours des années 2007 et 2008 (= 3,1 %). Les contributions sont calculées par heure ; la rémunération effective s’effectue cependant par unité de temps de 5 minutes. Étant donné que les fournisseurs de prestations se rendent généralement au domicile des patients pour les soigner, une durée minimale de 10 minutes a été fixée par intervention.