Rapport explicatif

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2.3 Solutions étudiées et solution retenue

Facteurs déterminant les indemnités maximales

En ce qui concerne les facteurs déterminant les indemnités maximales, conformément au texte de l’initiative, il avait initialement été envisagé d’éventuellement prendre en compte le niveau de primes. Les caractéristiques des collectifs d’assurés (canton de domicile, région de primes, âge, franchise, modèle d’assurance) variant tellement d’un assureur LAMal à l’autre et dans le temps, la comparaison du niveau de primes entre assureurs LAMal, tout comme la détermination de l’évolution du niveau de primes d’un même assureur, s’avèrent impraticables. La composition du collectif d’assurés, sur laquelle l’assureur LAMal n’a qu’une influence réduite, peut de plus être soumise à de fortes variations annuelles, ce en particulier pour les petits assureurs. Les tarifs de primes ne peuvent qui plus est, selon l’art. 16, al. 4, LSAMal, de toute façon être approuvés par l’OFSP que si ceux-ci couvrent les coûts. Constatant que la marge de manœuvre des assureurs LAMal relative au niveau de leurs primes était limitée, la CSSS-N a tacitement renoncé à ce facteur.

En revanche, la commission a décidé de tenir compte des coûts globaux moyens des assureurs LAMal par personne assurée et de l’effectif des assurés. La prise en considération du premier facteur implique que plus les coûts globaux moyens par personne assurée seront faibles, plus les indemnités des membres des organes dirigeants d’un assureur LAMal pourront être élevées. Les membres des organes dirigeants des assureurs LAMal seront de la sorte incités à maintenir leurs frais aussi bas que possible. Par l’intermédiaire du critère de l’effectif des assurés, il sera tenu compte des responsabilités croissantes qu’implique un nombre important d’assurés.

Interdiction des caisses mixtes et règles de transparence pour les assurances-maladie complémentaires

La CSSS-N s’est également penchée sur le cas des caisses mixtes, c’est-à-dire des assureurs qui proposent sous une seule entité juridique à la fois l’AOS et des assurances-maladie complémentaires. Dans le cadre de l’objet 13.080 « LAMal. Compensation des risques ; séparation de l’assurance de base et des assurances complémentaires », le Conseil fédéral a déjà proposé une telle interdiction. En 2015, les Chambres ont toutefois refusé d’entrer en matière sur ce projet. Cette décision a notamment été motivée par le fait que le Parlement avait entre-temps renforcé la surveillance des assureurs LAMal avec la création de la LSAMal. Depuis l’entrée en vigueur au 1^erjanvier 2016 de la LSAMal, les caisses mixtes sont tenues d’établir leurs rapports financiers, fixer leurs primes, ventiler leurs frais d’administration, affecter leurs coûts et respecter les exigences en matière de solvabilité et de réserves séparément pour le domaine de l’AOS et celui des assurances-maladie complémentaires. Elles ne sont pas non plus autorisées à poursuivre un but lucratif ou procéder à des prestations de bénéfices dans le domaine des assurances-maladie complémentaires. Au final, les caisses mixtes font déjà l’objet de règles plus strictes que les entités juridiques séparées et sont soumises à la surveillance tant de l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) que de l’OFSP. En 2023, seuls 9 assureurs LAMal de petite à moyenne taille, englobant à peine 4 % des assurés, étaient constitués sous la forme de