Rapport explicatif

Remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

I. Contexte

La collaboration et les tarifs sont fixés sous la forme d’accords conventionnels entre les assureurs et les fournisseurs de prestations dans l’assurance-accidents obligatoire ; la primauté des contrats s’applique (art. 56, al. 1, LAA). Cela signifie que les assureurs-accidents déterminent, dans le cadre de la garantie d’une prise en charge suffisante, avec quels hôpitaux ils concluent une convention tarifaire et quels hôpitaux ils reconnaissent ainsi comme fournisseurs de prestations à la charge de l’assuranceaccidents obligatoire. Le libre choix de l’hôpital par la personne assurée évoqué à l’art. 10, al. 2, LAA n’est pas illimité, mais se réfère au cercle des hôpitaux conventionnés des assureurs-accidents. L’art. 15, al. 1, OLAA dispose ainsi que la personne assurée a droit au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d’un hôpital avec lequel une convention réglant les tarifs a été conclue. L’assurance-accidents obligatoire se fonde en outre sur le principe de la prestation en nature. Celui-ci prévoit que l’assureur accorde à la personne assurée un traitement complet, économique, approprié et efficace. La prestation médicale est mandatée par l’assureur et représente une prestation en nature de sa part, ce qui lui permet d’influer sur le déroulement ainsi que sur l’évolution des traitements et des mesures médicales. D’un autre côté, l’assureur est le débiteur du fournisseur de prestations.

Des problèmes se posent actuellement dans la pratique, parce que les interprétations du tarif applicable par analogie à l’art. 15, al. 2, OLAA diffèrent. Ainsi, les cas où des traitements sont effectués dans un hôpital non conventionné sans garantie de prise en charge des coûts préalable de l’assureur-accidents se multiplient. L’hôpital traitant adresse ensuite une facture à l’assureur compétent et invoque la règle relative au tarif applicable par analogie et réclame la même rémunération que l’hôpital conventionné le plus proche. Or, ce n’est pas le principe de la prestation en nature qui s’applique lors de la réalisation d’un traitement dans un hôpital non conventionné sans garantie de prise en charge des coûts préalable, mais le principe de la prise en charge des coûts. L’hôpital n’a par conséquent pas de droit direct à la rémunération vis-à-vis de l’assureur, mais uniquement envers la personne assurée. Il ne peut en outre revendiquer sans autre le même tarif que l’hôpital conventionné le plus proche.

II. Modification de l’art. 15, al. 2, OLAA

Il n’existe pas de libre choix illimité de l’hôpital dans l’assurance-accidents obligatoire. Un tel choix aurait pour conséquence que les assureurs seraient tenus de rembourser le traitement dans tous les hôpitaux et pas seulement dans ceux avec lesquels ils ont conclu une convention réglant la collaboration et les tarifs, comme le prévoient la loi (art. 56, al. 1, LAA) et l’ordonnance (art. 68, al. 3, OLAA). Les principes de la primauté des contrats et de la prestation en nature, fondamentaux pour le droit de l’assuranceaccidents, seraient totalement sapés, si l’institution non conventionnée n’était pas tenue de respecter des obligations contractuelles, mais pouvait néanmoins exiger une rémunération tarifaire à l’instar d’un hôpital conventionné en vertu du tarif applicable par analogie. L’intérêt des hôpitaux de respecter des conventions avec la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) serait faible, car les patients au bénéfice d’une assurance-accidents pourraient être traités dans tous les cas. Les assureurs perdraient alors l’influence dans le cadre du principe de la prestation en nature au profit des fournisseurs de prestations ; de plus, ils ne seraient plus en mesure de lier leur obligation de paiement selon le tarif au respect des exigences d’adéquation (art. 48, LAA) et d’économicité (art. 54, LAA) des prestations et à la garantie de la qualité.

L’art. 15, al. 2, OLAA doit être amendé en conséquence afin de préciser que les patients au bénéfice d’une assurance-accidents doivent en principe se faire soigner dans un hôpital conventionné et qu’il n’est possible de déroger à ce principe que pour des raisons médicales. La notion de raisons médicales est définie dans le nouvel art. 15, al. 2^bis, OLAA. Une exception au traitement dans un hôpital conventionné n’est donc expressément autorisée que dans une situation d’urgence médicale et en l’absence d’une offre de soins médicaux.