Rapport explicatif

Les coûts générés par la fourniture des soins selon la LAMal, corrigés en fonction des besoins en soins des personnes assurées, doivent être comparés pour la vérification de l’efficience dans le domaine des établissements médico-sociaux. L’AOS et la personne assurée fournissent une contribution aux soins et la responsabilité du financement résiduel incombe aux cantons (art. 25a, al. 1 et 5, LAMal). Le financement des soins aigus et de transition est assuré par l’AOS et les cantons selon la clé de financement appliquée dans le financement hospitalier (art. 25a, al. 2, LAMal en relation avec l’art. 49a LAMal). L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31) règle le catalogue des prestations (art. 25a, al. 3, en relation avec l’art. 7, OPAS). Les prestations et le financement sont donc réglés par la LAMal, ce qui implique que les cantons doivent respecter les principes du caractère économique et de la qualité de la fourniture de prestations, tant pour le choix des établissements dans le cadre de la planification des établissements médico-sociaux que pour la fixation du financement résiduel des soins en établissement médico-social et pour l’approbation des tarifs des soins aigus et de transition.

Depuis 2002, les EMS sont tenus, comme les hôpitaux, de calculer les coûts et de classer les prestations selon les dispositions de l’OCP. Les dispositions sont claires, tant pour ce qui est de l’objectif de calcul des coûts et de classement des prestations (art. 2 – détermination des prestations et des coûts des soins, comparaisons entre institutions) que des instruments (art. 9 OCP – charges par nature, centres de coûts, unités finales d’imputation et classement des prestations). Dans le cadre de leurs tâches imparties par la loi, les cantons doivent recevoir et vérifier les données des EMS. En cas de non-respect des exigences de l’OCP, les cantons doivent exiger les améliorations nécessaires. Les EMS sont tenus de publier la méthode et les coûts déterminés des prestations et, au besoin, d’améliorer la méthode et les données.

L’examen du critère de la qualité se fonde notamment sur des résultats de mesures et la preuve doit être suffisamment discriminante, justiciable et vérifiable. Les cantons bénéficient toujours d’une grande marge de manœuvre et décident notamment de la pondération des différents facteurs. Ils peuvent ainsi utiliser des résultats de mesures suisses mais aussi étrangers. La concrétisation par l’OAMal se limite aux domaines dont la gestion doit être similaire partout en Suisse et dans lesquels les particularités cantonales ne peuvent pas être déterminantes. Cette procédure s’appuie notamment sur des observations, comme celle constatant que jusqu’à 10 % des patients des hôpitaux sont victimes d’au moins un événement indésirable et qu’environ 7 % d’entre eux en meurent. Ces événements indésirables sont notamment occasionnés par des interventions chirurgicales et par la médication. Le troisième groupe d’événements indésirables est constitué des infections causées par des agents pathogènes transmis lors d’un traitement médical (infections associées aux soins).¹⁴

L’al. 3 comporte une liste non exhaustive et concrétise le critère de la qualité dans le cadre de l’admission des fournisseurs de prestations. S’ils sont admis, ils doivent satisfaire aux exigences de qualité de la LAMal. Ces dernières ont été adaptées dans le cadre de la révision de la LAMal sur le renforcement de la qualité et de l’économicité¹⁵. Cette révision a été adoptée par les Chambres fédérales le 21 juin 2019 et son entrée en vigueur est prévue pour le 1^erjanvier 2021. Elle contient notamment des règles sur les conventions de qualité des fédérations des fournisseurs de prestations et des assureurs, qui doivent satisfaire à des exigences minimales. Les conventions de qualité seront contraignantes pour les fournisseurs de prestations.

L’alinéa 3 liste les critères minimaux sur la base desquels la qualité des hôpitaux doit être évaluée. Ces critères se basent sur la qualité des structures, des processus et des résultats.

La qualité de la fourniture des prestations ne peut être assurée qu’avec une dotation en personnel spécialisé en lien avec les groupes de prestations, disponible de jour, de nuit et le week-end. En cas d’hospitalisation, les personnes âgées et fragiles nécessitent un besoin de coordination des prestations particulièrement important, parce que les pathologies (polymorbidité) et leurs conséquences éventuelles