Rapport explicatif

Dans le domaine de la réadaptation, les travaux relatifs au système tarifaire uniforme national lié aux prestations sont réalisés dans le cadre du projet ST Reha⁸. TARPSY présente une forte composante journalière, la rémunération étant assurée par un forfait journalier dégressif⁹. La composante journalière sera très probablement également conservée dans le futur système tarifaire du secteur de la réadaptation ST Reha. Contrairement au secteur somatique aigu, où la rémunération se fait par cas selon les SwissDRG, il y aura donc toujours un risque pour le secteur de la psychiatrie et de la réadaptation que les hôpitaux disposant de capacités inutilisées prolongent la durée de séjour des patients afin de générer plus de recettes par cas, ce qui n’est pas conforme à l’esprit d’une fourniture de prestations de caractère économique et de qualité. Il est par conséquent important que la possibilité d’une planification des capacités respectivement de la détermination d’un nombre maximal de lits par hôpital reste ancrée dans les critères de planification.

Art. 58d Evaluation du caractère économique et de la qualité

L’art. 58d contient des dispositions plus précises sur la mise en œuvre des critères de caractère économique et de qualité évoqués à l’art. 58b, al. 4, let. a, dans le cadre de la détermination de l’offre qui doit être garantie par la liste.

Le contrôle du caractère économique est assuré grâce à une comparaison de l’efficience compte tenu, pour ce qui concerne les hôpitaux et les maisons de naissance, des coûts ajustés selon le degré de gravité, et pour ce qui concerne les établissements médico-sociaux, des coûts corrigés en fonction des besoins en soins des personnes assurées (al. 1 et 2). Les données de coûts et de prestations nécessaires pour cette comparaison sont déterminées et présentées conformément aux dispositions de l’ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP, RS 832.104). Les objectifs de la détermination des coûts et des prestations en relation avec les traitements hospitaliers à l’hôpital et dans les maisons de naissance respectivement des soins dans les établissements médico-sociaux (art. 2, al. 1, let. b et e, OCP), mais aussi l’utilisation des données de coûts et de prestations pour l’établissement des planifications cantonales (art. 2, al. 2, let. e, OCP) sont notamment définis dans ladite ordonnance. Lors de l’évaluation du caractère économique des hôpitaux, les cantons peuvent utiliser les comparaisons entre hôpitaux selon l’art. 49, al. 8, LAMal.

Dans le domaine des soins somatiques aigus et dans les maisons de naissance, ce sont des forfaits par cas qui sont utilisés. La comparaison entre les établissements se fonde donc sur les coûts par cas ajustés selon le degré de gravité, qui sont pertinents pour la rémunération par l’AOS. Dans la MHS, la comparaison des coûts par cas des hôpitaux pertinents pour l’AOS et ajustés selon le degré de gravité sur l’ensemble des domaines de prestations peut être complétée par une comparaison au sein d’un domaine partiel spécifique de la MHS, quand les conditions de la représentation selon la CIM et la CHOP et du nombre de cas suffisant sont notamment remplies¹⁰. À l’instar du domaine des soins somatiques aigus, une différenciation du tarif selon la nature et l’intensité de la prestation doit également être possible pour le domaine stationnaire de la psychiatrie et de la réadaptation (art. 49, al. 1, LAMal et art. 59d, al. 4, OAMal). Les prestations de la psychiatrie sont reproduites et rémunérées dans ce sens dans la structure tarifaire TARPSY par des forfaits journaliers liés au degré de gravité, dégressifs en fonction de la durée du séjour¹¹; les épisodes de traitement sont attribués à un groupe de coûts psychiatriques de base (PCG) dans la structure tarifaire TARPSY sur la base du diagnostic documenté, les PCG à l’intérieur d’un PCG de base se différencient par leur consommation de ressources, qui est définie par différents séparateurs des coûts (p. ex. diagnostic secondaire)¹². Une nouvelle structure tarifaire est en cours d’élaboration dans le domaine de la réadaptation avec ST Reha¹³.