Rapport explicatif

Adaptation des critères pour la planification des hôpitaux, maisons de naissance et établissements médico-sociaux

I. Partie générale

1. Contexte

Le 21 décembre 2007, les Chambres fédérales ont adopté la révision de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) dans le domaine du financement hospitalier (RO 2008 2049). Le délai de transition pour l’adaptation des planifications cantonales des hôpitaux et des maisons de naissance et de la planification conjointe de la médecine hautement spécialisée (MHS) a duré jusqu’à la fin de l’année 2014 (al. 3 des dispositions transitoires).

La compétence en matière de planification incombe en principe aux cantons (art. 39, al. 1, let. d, LAMal). À l’occasion de la révision du financement hospitalier, le Conseil fédéral a été chargé d’édicter des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique (art. 39, al. 2^ter, LAMal). Le 22 octobre 2008, le Conseil fédéral a édicté les dispositions d’exécution de la révision du financement hospitalier. Elles figurent aux art. 58a à 58e de l’ordonnance sur l’assurancemaladie (OAMal ; RS 832.102) et sont en vigueur depuis le 1^erjanvier 2009. Eu égard aux instruments développés dans le domaine de la planification et à la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral et du Tribunal administratif fédéral, le Conseil fédéral a maintenant contrôlé les critères de planification et élaboré une modification de l’OAMal. Les exigences minimales actualisées sont ainsi consignées en toute transparence dans l’OAMal. Elles doivent permettre aux cantons d’élaborer une planification conforme à la loi.

Les critères de planification se rapportent aussi bien à une planification cantonale qu’à une planification conjointe de différents cantons. L’utilisation de la forme « les cantons » tient compte de la possibilité d’une planification conjointe évoquée à l’art. 39, al. 1, let. d, LAMal et de l’obligation d’une planification pour l’ensemble de la Suisse dans le domaine de la MHS inscrite à l’art. 39, al. 2^bis, LAMal. Planifier conjointement signifie déterminer la demande dans le domaine de prestation concerné en fonction de la population résidente commune et tenir compte des établissements sur le territoire commun lors de la détermination de l’offre.

2. Modification de l’ordonnance

Les instruments du financement des prestations et du libre choix de l’hôpital, introduits avec la révision du financement hospitalier, visent à promouvoir le caractère économique de la fourniture de prestations et la concurrence accrue pour la qualité. Afin d’élargir le libre choix, la participation des cantons au financement n’est plus supprimée dans le cas des traitements sans indication médicale comme dans l’ancien droit, si les hôpitaux ou maisons de naissance figurent sur la liste du canton où ils se situent mais non sur la liste du canton de résidence du patient. Les assureurs peuvent en outre conclure des contrats portant sur la rémunération des prestations de l’assurance obligatoire des soins (AOS) avec des hôpitaux et maisons de naissance qui ne figurent pas sur une liste cantonale. Lors de la rémunération de tels hôpitaux dits conventionnés, la part des cantons est supprimée et doit donc être prise en charge par la personne assurée ou par une assurance complémentaire éventuelle. La planification doit tenir compte des nouvelles prescriptions. Afin de déterminer l’offre devant figurer sur la liste, le besoin en soins de la population du canton doit être déterminé et comparé à l’offre disponible, en tenant compte des possibilités de choix des assurés, des hospitalisations médicalement indiquées et des traitements administrés dans des hôpitaux conventionnés et des maisons de naissance conventionnées. Lors du choix des établissements devant être admis sur la liste, les cantons doivent tenir compte des critères du caractère économique et de la qualité de la fourniture de prestations, en tant que condition d’une fourniture de prestations avantageuse et de grande qualité. Les cantons doivent