Rapport explicatif

modèle de rémunération de type DRG, les principes de l’art. 59a, al. 1, let. a et b ne s’appliquent en principe qu’à l’hôpital qui constitue la référence⁴².

Concernant les coûts, chaque hôpital et chaque maison de naissance doit continuer de garantir la totale transparence exigée par la LAMal et l’OCP, y compris dans le cadre de la fixation des tarifs telle qu’elle est prévue par la révision de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier. Les assureurs et les cantons font partie des acteurs légitimés à consulter les pièces correspondantes (cf. art. 15, OCP).

Art. 59c, al. 3

Cette disposition relative à la maintenance des tarifs est complétée par une phrase disposant que, pour les structures tarifaires à la prestation existantes, les parties à une convention doivent régulièrement vérifier s’il est possible de regrouper certaines des positions prévues pour la prestation.

Afin de réduire l’incitation potentielle en faveur d’une augmentation des volumes, il s’agit également de faire en sorte que les tarifs à la prestation ne soient pas trop détaillés ni complexes, et permettent certains regroupements ou l’application de forfaits. L’instrument du contrôle crée des incitations afin de regrouper davantage de prestations d’un tarif à la prestation ou de leur appliquer un forfait dans le cadre du partenariat tarifaire. Les prestations regroupées continuent en principe de faire partie intégrante de la structure tarifaire à la prestation, une adaptation correspondante requiert cependant une approbation par le Conseil fédéral. Mais il est bien sûr possible d’envisager que des éléments auxquels est appliqué un forfait soient développés et convenus comme forfaits dans des conventions tarifaires séparées. Ces forfaits peuvent être convenus séparément de la structure tarifaire à la prestation et nécessitent une approbation par l’autorité correspondante.

Art. 59c, al. 4

L’art. 59c, al. 4, OAMal est complété dans le sens où l’autorité compétente doit respecter les al. 1 à 3 non seulement lors des fixations des tarifs, mais aussi lors des adaptations de la structure tarifaire selon l’art. 43, al. 5^bis, LAMal. Ce complément est une adaptation a posteriori, rendue nécessaire par l’introduction de l’art. 43, al. 5^bis, LAMal (en vigueur depuis le 1^erjanvier 2013).

Art. 59cbis, al. 1

La valeur de référence doit être calculée en impliquant tous les fournisseurs de prestations concernés de Suisse. Un échantillon représentatif avec des fournisseurs de prestations de tous les échelons de soins ne peut pas établir de lien avec l’efficience, si aucun lien avec tous les coûts par cas ou par journée déterminés en toute transparence et ajustés selon le degré de gravité (via des forfaits par cas ou journaliers selon la rémunération) de tous les fournisseurs de prestations n’est possible. Autrement, l’échantillon pourrait être constitué exclusivement de fournisseurs de prestations « coûteux » ou « avantageux ». Le calcul de la valeur de référence est en outre défini de manière uniforme par rapport au nombre de fournisseurs de prestations et dans un modèle de rémunération de type DRG, des alternatives telles que le rapport avec le nombre de cas ou le CMI sont exclues. Le critère de l’efficience est défini uniformément selon la méthode du percentile : un percentile de 25 % signifie que 25 % des coûts par cas ajustés selon le degré de gravité des hôpitaux sont inférieurs à la valeur de référence et que 75 % lui sont supérieurs. Une phase de transition permet notamment de prendre en compte les structures établies, les modifications éventuelles des structures et le temps requis à cet effet ainsi que la définition d’incitations pour une fourniture des prestations plus efficiente. Le fait que les données des hôpitaux présentent la qualité nécessaire à cette fin et qu’elles soient mises à disposition à temps constitue une condition préalable à un tel benchmarking. Par conséquent, les données des fournisseurs de prestations qui présentent une qualité insuffisante pour déterminer les coûts par cas ou les coûts journaliers de manière transparente, ou ne peuvent pas être utilisées pour d’autres raisons