Rapport explicatif

catégories d’assurés qui ne sont pas pris en compte pour la compensation des risques. Cela renforce la systématique de la loi et en simplifie la lecture.

Art. 16a, al. 1

L’al. 1 énonce le principe : la compensation des risques s’applique à toutes les personnes soumises à l’obligation de s’assurer pour l’assurance obligatoire des soins. Lorsque cette obligation est suspendue, notamment parce qu’une personne est soumise à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (LAM)¹¹ pour plus de 60 jours consécutifs (art. 3, al. 4, LAMal), cette personne n’est pas prise en considération dans la compensation des risques pendant la période en question. Il découle de cette formulation que les assurés vivant à l’étranger sont désormais également inclus dans les effectifs déterminants pour la compensation des risques. Les exceptions sont fixées aux let. a à d.

Art. 16a, al. 1, let. a

Cette disposition reprend l’art. 16, al. 5 et ne constitue pas un changement par rapport au droit en vigueur : les enfants continuent à ne pas être pris en compte pour la compensation des risques.

Art. 16a, al. 1, let. b

Cette disposition reprend l’art. 105a, al. 1. Lorsque les requérants d’asile arrivent en Suisse, certains indicateurs de morbidité comme les PCG et le séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente ne sont pas connus. Le risque élevé de maladie ne peut donc pas être déterminé de manière correcte durant la première année. Par ailleurs, de nombreux requérants d’asile sont de jeunes hommes, ce qui représente plutôt un risque moins élevé de maladie. Mais en raison de leur parcours de vie (guerre, système sanitaire lacunaire de leur pays d’origine), ils génèrent davantage de coûts que les autres assurés du même sexe et du même groupe d’âge. Pour ces motifs, il est justifié de les exclure de l’effectif déterminant de la compensation des risques. Ainsi, l’assureur ne doit pas payer pour ces assurés une redevance de risque et peut consacrer le montant de la prime, sous déduction des frais d’administration, à la couverture des coûts des prestations médicales. La liste des assurés qui sont exclus de la compensation des risques ne change pas : il s’agit des requérants d’asile, des personnes admises à titre provisoire et des personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de séjour lorsqu’elles séjournent en Suisse et bénéficient de l’aide sociale.

Art. 16a, al. 1, let. c

Cette disposition reprend l’actuel art. 9, al. 2, let. e, OCoR.

Selon cette disposition, les assurés qui sont soumis à l’assurance-maladie suisse en vertu de l’Accord du 30 novembre 1979 sur la sécurité sociale des bateliers rhénans ne comptent pas au nombre des assurés pris en compte pour la compensation des risques. Sur la base de cette convention, les personnes travaillant sur un navire appartenant à une compagnie basée en Suisse et circulant sur le Rhin sont soumises à