Rapport explicatif

Art. 17, al. 4

Selon l’art. 16, al. 4, LAMal, le risque élevé de maladie est défini par l’âge, le sexe et d’autres indicateurs de morbidité appropriés, qui sont déterminés par le Conseil fédéral. Le Conseil fédéral a défini deux autres indicateurs à l’art. 1 OCoR : les séjours en hôpital ou en EMS et les PCG.

L’art. 17 règle la manière dont le risque élevé de maladie est pris en compte dans le cas des assurés qui vivent à l’étranger et qui sont nouvellement inclus dans le système de compensation des risques.

Les indicateurs âge et sexe peuvent être appliqués à ces personnes comme aux personnes assurées résidant en Suisse.

Contrairement aux assurés vivant en Suisse, les assurés de l’UE ont le droit de choisir de recevoir un traitement médical dans leur pays de résidence ou en Suisse. Ce droit de choisir est basé sur le droit européen de coordination des assurances sociales. Les travailleurs détachés et les personnes relevant d’un service public qui séjournent à l’étranger ainsi que les membres de leur famille peuvent également choisir de se faire soigner dans le pays où ils sont employés ou en Suisse (art. 36, al. 4, OAMal).

Pour les indicateurs « séjour dans un hôpital ou un EMS » et « PCG », seuls les traitements médicaux en Suisse pouvaient être pris en compte et non ceux dispensés dans leur pays de résidence et facturés via l’entraide internationale en matière de prestations. Par conséquent, au lieu de ces deux indicateurs pour les assurés vivant à l’étranger, il convient d’édicter une règle qui s’écarte de ce que prévoit actuellement la loi. Il n’est pas possible d’inclure uniquement les traitements en Suisse, car cela conduirait à une compensation incomplète des risques.

Il ne serait pas non plus correct de ne prendre en compte que les indicateurs d’âge et de sexe pour eux, car cela signifierait que tout le monde serait considéré comme sain et que les assureurs devraient payer trop au titre de la compensation des risques pour les assurés vivant à l’étranger.

Le projet propose donc d’appliquer à ces assurés les indicateurs de morbidité définis par le Conseil fédéral (séjour à l’hôpital ou en EMS et PCG) en fonction de la fréquence en pourcentage, selon l’âge et le sexe, des cas dans l’ensemble de la Suisse. Ainsi, les assurés vivant à l’étranger sont considérés dans le calcul comme présentant le même risque de maladie que la moyenne des femmes ou des hommes assurés de leur classe d’âge vivant en Suisse.

Avec une telle règle, une contribution de solidarité cantonale est demandée aux frontaliers et aux membres de leur famille, qui présentent généralement de bons risques. Les redevances de risque que les assureurs doivent payer pour ces personnes déchargent les assureurs qui assurent des personnes présentant de bons risques et habitant dans le canton où elles travaillent, et qui doivent payer des redevances de risque pour celles-ci. La révision conduit à une convergence des primes des assurés de l’UE avec les primes cantonales, notamment dans les cantons situés le long des frontières où travaillent de nombreux frontaliers assurés en Suisse. En fonction de l’assureur et du niveau de la prime, les rentiers et les membres de leur famille, qui ont tendance à présenter de mauvais risques, bénéficieront de la solidarité nationale.