Rapport explicatif

2.4.4 Prestations de soins sous forme ambulatoire ou en EMS

Les prestations de soins à domicile, sous forme ambulatoire ou en EMS, qui peuvent être fournies à la charge de l’assurance obligatoire des soins sur prescription ou sur mandat d’un médecin, sont définies de façon exhaustive à l’art. 7 OPAS. L’al. 1 de cet article énonce quelles personnes et organisations peuvent être autorisées à fournir des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins: il s’agit des infirmiers et des infirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des établissements médico-sociaux. L’al. 2 de l’art. 7, OPAS définit les prestations d’évaluation, de conseil et de coordination (let. a), énumère les examens et les traitements (let. b) et définit les soins de base (let. c).

2.4.5 Relevé des besoins en soins

L’art. 8, OPAS règle la prescription ou le mandat médical et l’évaluation des soins requis. L’al. 1 dispose que la prescription ou le mandat médical de prestations détermine, sur la base de l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers et les infirmières ou par les organisations d’aide et de soins à domicile. En présence d’une prescription médicale, le patient peut, pour des soins à domicile, prendre contact avec le personnel infirmier ou l’organisation de soins et d'aide à domicile de son choix. Le personnel infirmier évalue le besoin en matière de prestations nécessaires avec le patient et le médecin, puis détermine le type, le nombre, le moment, la fréquence et la durée des interventions. S’agissant de patients recevant des soins dans un EMS, l’évaluation incombe à ce dernier.

Les modalités de l’évaluation sont fixées dans les conventions administratives établies entre les associations d’assureurs et les associations faîtières de fournisseurs de prestations pour les domaines des EMS, des organisations d’aide et de soins à domicile et des infirmiers et infirmières indépendants. La procédure prévue dans ces contrats est généralement la suivante :

- Une prescription médicale ou un mandat médical doivent impérativement avoir été établis.

- Un infirmier ou une infirmière satisfaisant aux exigences spécifiées dans la convention administrative établit le besoin en soins. La personne utilise à cet effet un formulaire approuvé par les parties contractuelles et contenant toutes les données nécessaires. Le fournisseur de prestations est généralement libre de choisir le système d'évaluation des soins, dans les limites imposées par les prescriptions cantonales. Les systèmes PLAISIR, RAI/RUG et BESA sont admis.

- Une fois complètement rempli, le formulaire de déclaration des besoins est envoyé à l’assureur après avoir été signé par le médecin et l’infirmier ou l’infirmière responsable.