Erläuternder Bericht

Erläuternder Bericht zur VITH und Änderung der KVV

1.1.2 Krankenversicherungsrecht

a) Geltendes Recht

Artikel 56 Absatz 3 Buchstabe b KVG sieht vor, dass der Leistungserbringer dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben muss, die ihm Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern. Vergünstigungen sind beispielsweise Rabatte auf vom Arzt verordneten Analysen, den von ihm abgegebenen Arzneimitteln oder Behandlungsgeräten oder der kostenlose Vertrieb von Arzneimitteln, finanzielle Beteiligungen des Leistungserbringers am erzielten Jahresumsatz in Abhängigkeit vom Bestellvolumen sowie andere Zuwendungen an den Leistungserbringer. Die Versicherer als Durchführungsorgane der obligatorischen Krankenpflegeversicherung üben die Kontrolle der wirtschaftlichen und korrekten Tätigkeit der Leistungserbringer aus. Zur Erfüllung dieser Aufgabe sieht Artikel 42 KVG vor, dass die Leistungserbringer dem Honorarschuldner (versicherte Person oder Krankenversicherer) alle Angaben machen müssen, die dieser benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Wird die Vergünstigung nicht weitergegeben, so kann die versicherte Person oder der Versicherer nach Artikel 56 Absatz 4 KVG deren Herausgabe verlangen. Im System des "Tiers garant" kann sich die versicherte Person bei der Geltendmachung dieses Anspruchs durch ihren Versicherer auf dessen Kosten vertreten lassen (Art. 56 Abs. 2 i.V.m. Art. 89 Abs. 3 KVG). Mit Artikel 92 Buchstabe d KVG ist die Nichtweitergabe von Vergünstigungen als strafrechtliches Vergehen definiert.

Das Bundesgericht kommt in seinem Urteil 2C_477/2012 vom 7. Juli 2014 in Erwägung 6.2 zum Schluss, dass eine Weitergabepflicht im Sinne von Artikel 56 Absatz 3 KVG voraussetze, dass die gewährten Vergünstigungen nach Artikel 33 HMG zulässig seien. Die Weitergabepflicht setzt somit voraus, dass die gewährten Vergünstigungen überhaupt nach HMG zulässig sind.

Die Praxis hat allerdings gezeigt, dass die erlassenen Bestimmungen nicht die gewünschte Wirkung entfalten konnten. Insbesondere stellt die Beschaffung von Informationen über die Einkaufsbedingungen der Leistungserbringer und deren Lieferanten eine zu hohe Hürde für die Versicherer dar. Zudem werden Vergünstigungen oft in kollektiver Form gewährt. Insbesondere beim Einkauf von Arzneimitteln werden den Leistungserbringern Vergünstigungen gewährt, die bisher nicht individualisiert und an den Schuldner der Vergütung (Versicherer oder versicherte Person) weitergegeben wurden. Es handelt sich dabei beispielsweise um finanzielle Beteiligungen des Leistungserbringers am erzielten Jahresumsatz in Abhängigkeit des Bestellvolumens (Jahresboni) oder um andere Formen finanzieller Unterstützung (z.B. Besuch von Weiterbildungsveranstaltungen und Kongressen). Eine Weitergabe der Vergünstigung wurde auch in anderen Fällen als nicht oder nur mit erheblichem Aufwand möglich (z.B. bei einer nachträglichen Individualisierung von Jahresboni) angesehen.

b) Verabschiedete Änderungen

Zur nachhaltigen Durchsetzung der Weitergabepflicht des KVG (Art. 56 Abs. 3 Bst. b KVG) soll nun deren Vollzug bei einer Behörde gebündelt und neu durch das BAG wahrgenommen werden.

Im Rahmen der ordentlichen Revision des HMG hat der Eidgenössische Gesetzgeber mit seinem Entscheid vom 18. März 2016 Artikel 56 Absatz 3^bisrevKVG geschaffen, welcher neu die Möglichkeit vorsieht, dass Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren können, Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weiter zu geben. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden. Um dem vorstehend dargelegten Vollzugsdefizit im Bereich der Weitergabe von Vergünstigungen entgegenzuwirken, wird in Artikel 82a revKVG zudem vorgesehen, dass das BAG kontrolliert, ob direkt oder indirekt gewährte Vergünstigungen weitergegeben werden beziehungsweise, ob die nicht weitergegebenen Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden und eine entsprechende Vereinbarung getroffen worden ist. Die neu geschaffenen Bestimmungen des KVG im Zusammenhang mit der Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 Buchstabe b KVG bedürfen insbesondere im Hinblick auf die neue Vollzugszuständigkeit durch das BAG einer Konkretisierung auf Stufe Verordnung.