Rapporto esplicativo

Rapporto esplicativo sull’OITAT e sulla modifica dell’OAMal

1.1.2 Legislazione in materia di assicurazione malattie

a) Diritto vigente

L’articolo 56 capoverso 3 lettera b LAMal prevede che il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti ottenuti da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici. Sono sconti, ad esempio, le riduzioni dei prezzi di analisi prescritte dal medico, di medicamenti o dispositivi terapeutici da questi dispensati o la dispensazione a titolo gratuito di medicamenti, le partecipazioni finanziarie del fornitore delle prestazioni alla cifra d’affari annuale conseguita in funzione del volume di ordinazioni nonché altre liberalità concesse al fornitore di prestazioni. Gli assicuratori, in qualità di organi esecutivi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, controllano che l’attività del fornitore di prestazioni sia corretta e risponda a principi di economicità. Per adempiere questo mandato l’articolo 42 LAMal prevede che il fornitore di prestazioni debba trasmettere al debitore dell’onorario (assicurato o assicuratore malattie) tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della rimunerazione e l’economicità della prestazione. Se l’obbligo di fare usufruire di sconti è disatteso, l’assicurato o l’assicuratore può esigerne la restituzione ai sensi dell’articolo 56 capoverso 4 LAMal. Nel sistema del terzo garante l’assicurato può farsi rappresentare dal suo assicuratore a proprie spese nel far valere questa pretesa (art. 56 cpv. 2 in combinato disposto con l’art. 89 cpv. 3 LAMal). Con l’articolo 92 lettera d LAMal il fatto di non far usufruire delle rimunerazioni costituisce un’infrazione penale.

Nella sua sentenza 2C_477/2012 del 7 luglio 2014 il Tribunale federale giunge alla conclusione che l’obbligo di fare usufruire di sconti ai sensi dell’articolo 56 capoverso 3 LAMal presuppone che gli sconti accordati ai sensi dell’articolo 33 LATer siano ammessi. Il suddetto obbligo implica dunque che gli sconti accordati siano comunque leciti ai sensi della LATer.

Nella pratica, tuttavia, le disposizioni emanate non hanno ottenuto gli effetti sperati. In particolare per gli assicuratori è molto difficile ottenere informazioni sulle condizioni di acquisto dei fornitori di prestazioni e sui loro enti fornitori. Sovente gli sconti vengono concessi collettivamente. In particolare, è al momento dell’acquisto che i fornitori di prestazioni ottengono sconti sui medicamenti che sinora non erano personalizzati e non potevano pertanto essere ristornati ai debitori della rimunerazione (assicuratore o assicurato). Si pensi, per esempio, che il fornitore di prestazioni può beneficiare di partecipazioni finanziarie alla cifra d’affari annuale in funzione del volume di ordinazioni (premi annuali) oppure di altre liberalità (ad es. partecipazione a corsi di perfezionamento e congressi). In altri casi il trasferimento dello sconto risultava praticamente impossibile o realizzabile solo con oneri eccessivi (ad es. personalizzazione ulteriore dei premi annuali).

b) Modifiche approvate

Per un’attuazione duratura dell’obbligo di far usufruire di sconti sancito dalla LAMal (art. 56 cpv. 3 lett. b LAMal), la sua esecuzione deve essere centralizzata presso un’autorità e la competenza in materia è attribuita all’UFSP.

Nell’ambito della revisione ordinaria della LATer il legislatore, con la sua decisione del 18 marzo 2016, ha creato l’articolo 56 capoverso 3^bisLAMal riv., che introduce la possibilità per gli assicuratori e i fornitori di prestazioni di non far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Questa convenzione deve essere resa nota su richiesta all’autorità competente e deve garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti. Per ovviare alla suesposta lacuna nell’attuazione dell’obbligo di far usufruire di sconti, l’articolo 82a LAMal riv. prevede inoltre che l’UFSP verifichi se il debitore della rimunerazione usufruisca di sconti diretti e indiretti, se gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti e se sia stata stipulata un’apposita convenzione.

Le nuove disposizioni della LAMal in rapporto all’obbligo di far usufruire di sconti secondo l’articolo 56 capoverso 3 lettera b LAMal necessitano di essere concretizzate a livello di ordinanza, in particolare in considerazione delle nuove competenze esecutive attribuite all’UFSP.

c) Natura giuridica della convenzione

Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, il rapporto giuridico alla base di un rimborso per diseconomicità secondo l’articolo 56 capoversi 1 e 2 LAMal è di diritto pubblico (DTF 135 V 124 consid.