Erläuternder Bericht

9.1 Rückversicherung für sehr hohe Kosten und Verfeinerung des Risikoausgleichs

9.1.1 Ausgangslage

Analysen zur Kostenverteilung in der sozialen Krankenversicherung haben gezeigt, dass rund 40 Prozent der Bevölkerung keine Kosten verursachen, die über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Dagegen verursachen rund 10 Prozent der Bevölkerung fast 70 Prozent der Kosten. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung basiert auf dem Solidaritätsprinzip und wird mittels einer Einheitsprämie finanziert. Das heisst, jeder Versicherte zahlt unabhängig seines Alters, Geschlechtes oder eines anderen Indikators für den Gesundheitszustand bei der gleichen Krankenkasse im gleichen Kanton für das gleiche Versicherungsmodell dieselbe Prämie. Diese Prämie entspricht aber nicht dem effektiven Risiko, das heisst, dem Risiko, welches eine versicherte Person für den Versicherer mit sich bringt, dass sie krank wird und damit Kosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verursacht. Daher sind die Versicherer daran interessiert, möglichst gute Risiken zu versichern und haben somit einen Anreiz, zu diesem Zweck Risikoselektion zu betreiben. Das heisst, sie werben gesunde Personen, sogenannte gute Risiken, gezielt an, um diese zu versichern und versuchen andererseits, den kranken Personen, sogenannte schlechte Risiken, den Beitritt trotz der Aufnahmepflicht von Artikel 4 zu erschweren oder sie als Versicherte loszuwerden.

Risikoselektion kann in verschiedenen Formen betrieben werden. Jedoch fehlen derzeit öffentlich zugängliche Daten zu Ausmass und Art der Risikoselektion, und diesbezügliche Aussagen haben meist nur spekulativen Charakter. Eine Studie von Baumgartner/Busato14 zeigt jedoch klar, dass teilweise signifikante Unterschiede im Verhalten der Versicherer bei Offertanfragen von guten und schlechten Risiken vorliegen. So dauert beispielsweise die Antwortzeit auf Offertanfragen von schlechten Risiken länger als bei guten. Denn mit der Wartezeit steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sich die betroffene Person bei einer anderen Krankenkasse versichert. Auch werden Unterschiede bei der Weiterleitung zu einem günstigeren Versicherer innerhalb der Gruppe festgestellt (um guten Risiken eine günstigere Prämie anbieten zu können) oder den guten Risiken werden unverlangt Angebote für Modelle mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers unterbreitet, um ihnen eine günstigere Prämie anbieten zu können.

Der Risikoausgleich in der heutigen Form vermag dieses Phänomen nicht in genügendem Masse zu unterbinden. Der Risikoausgleich muss daher verfeinert werden. Erfahrungen aus der Schweiz und Vergleiche mit dem Ausland zeigen jedoch, dass auch ein ausgeklügelter Risikoausgleich alleine nicht genügt, um die Risikoselektion ganz zu unterbinden. Zusätzlich zum Risikoausgleich soll daher eine Rückversicherung für sehr hohe Kosten eingeführt werden.