Erläuternder Bericht

9.1.2 Die Rückversicherung für sehr hohe Kosten im Einzelnen

Die Rückversicherung für sehr hohe Kosten übernimmt die Leistungskosten der Versicherten, die einen bestimmten Betrag überschreiten, dafür entrichten die Krankenkassen ihr eine Prämie. Diese Rückversicherung ist für alle Krankenkasseneinheitlich und obligatorisch. Sie übernimmt die Leistungskosten pro versicherte Person, welche einen bestimmten Schwellenwert überschreiten, wobei die Krankenkasse als sogenannter Erstversicherer die vollen Kosten bis zur Schwelle sowie einen Selbstbehalt der die Schwelle übersteigenden Kosten selber trägt. Der Selbstbehalt stellt den Anreiz zur Leistungs- und Kostenkontrolle sicher, auch wenn die Schwelle bereits überschritten wurde. Die Versicherten bleiben stets bei ihrer Krankenkasse versichert. Die Rückversicherung für sehr hohe Kosten ist nicht mit Modellen wie beispielsweise einem Hochrisikopool zu verwechseln, bei welchem teure Krankheitsfälle direkt versichert und zudem die Behandlungen der Krankheitsfälle gesteuert würden. Die Rückversicherung für sehr hohe Kosten ist einzig ein Instrument zwischen den Krankenkassen und der Rückversicherung, um die Solidarität zwischen allen Krankenkassen zu stärken und damit die Risikoselektion zu vermindern.

Die Rückversicherung für sehr hohe Kosten wird über die Krankenkassenprämien finanziert. Die Krankenkassen zahlen pro versicherte Person einen Fixbetrag als Prämie für die Rückversicherung. Der Betrag wird aufgrund der unterschiedlichen Kosten in den Kantonen so festgelegt wird, dass die Kosten gedeckt sind. Die Rückversicherung für sehr hohe Kosten führt aus diesem Grund nicht zu einer Umverteilung der Kosten zwischen den Kantonen. Für Kinder ist eine andere, tiefere Prämie zu entrichten, da sie geringere Kosten verursachen.

Wird der Schwellenwert hoch angesetzt, wird ein relativ niedriger Anteil der Kosten durch die Rückversicherung vergütet. Die einzelnen Krankenkassen haben dann immer noch variable Leistungskosten, welche zu unterschiedlichen Prämien führen. Je tiefer der Schwellenwert ist, desto geringer wird der Teil, den die Krankenkassen vollumfänglich zu tragen haben, und desto stärker gleichen sich die Prämien an. Unabhängig von der Höhe des gewählten Schwellenwertes werden die Prämienunterschiede mit der Rückversicherung nicht mehr so hoch ausfallen wie gegenwärtig. Damit ist auch der Anreiz zur Risikoselektion geringer, und die Versicherten werden tendenziell weniger oft die die Krankenkasse wechseln, womit auch an Verwaltungsaufwand eingespart wird. Für die Höhe des Schwellenwertes werden im Folgenden zwei Varianten diskutiert, ein tieferer sowie ein höherer.

Der Schwellenwert wird im Gesetz nicht als absolute Zahl, sondern in Abhängigkeit von den durchschnittlich vergüteten Leistungen bestimmt. Mit dieser Regelung wird er jährlich an die Kostenentwicklung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung angepasst. Im Jahr 2011 vergüteten die Krankenversicherer den Versicherten Leistungen von durchschnittlich 2716 Franken. Variante 1 sieht einen Wert in sechsfacher Höhe der Durchschnittsleistungen vor (2011: 16296 Franken), Variante 2 einen solchen in zwölffacher Höhe (2011: 32 592 Franken).