Rapport explicatif

différences parfois significatives dans la manière dont les assureurs répondent aux demandes d’offre, selon qu’elles proviennent de bons ou de mauvais risques. Par exemple, ils répondent plus rapidement aux premières qu’aux secondes. C’est que plus le temps d’attente augmente, plus il est probable que la personne concernée aille s’assurer auprès d’une autre caisse-maladie. On constate aussi des différences dans la transmission de la demande à un assureur meilleur marché à l’intérieur du même groupe (afin d’offrir une prime plus avantageuse aux bons risques), ou alors des offres pour des modèles avec choix limité du fournisseur de prestations sont proposées aux bons risques sans qu’ils en fassent la demande, pour leur offrir une prime plus avantageuse.

Sous sa forme actuelle, la compensation des risques ne permet pas de contrer suffisamment ce phénomène. Il faut par conséquent l’améliorer. Les expériences faites en Suisse et les comparaisons avec l’étranger montrent cependant que même une compensation des risques sophistiquée ne suffit pas à elle seule à empêcher la sélection des risques. Il importe donc d’introduire simultanément une réassurance pour les très hauts coûts.

9.1.2 La réassurance pour les très hauts coûts en détail

La réassurance pour les très hauts coûts assume les coûts des prestations fournies aux assurés qui dépassent un montant donné; les caisses-maladie s’acquittent pour cela d’une prime. Cette réassurance est identique et obligatoire pour toutes les caisses-maladie. Elle prend en charge, par assuré, les coûts des prestations qui dépassent un seuil donné, la caisse-maladie, en tant que premier assureur, assumant l’ensemble des coûts jusqu’à ce seuil ainsi qu’une quote-part sur les frais qui le dépassent. Cette quote-part garantit l’incitation à contrôler les prestations et les coûts, même une fois le seuil dépassé. Les assurés restent cependant affiliés auprès de leur caisse-maladie. Il ne faut pas confondre la réassurance pour les très hauts coûts avec d’autres modèles tels que le pool de hauts risques, où les cas de maladie coûteux sont assurés directement et où, de plus, leur traitement est piloté. La réassurance pour les très hauts coûts reste un instrument au niveau des caisses-maladie, en vue de renforcer la solidarité entre elles et de réduire ainsi la sélection des risques.

Elle est financée par les primes des caisses-maladie, qui paient un montant fixe par assuré au titre de prime de réassurance. Ce montant est défini, en fonction des différences de coûts entre les cantons, de manière à ce que les coûts soient couverts. De la sorte, la réassurance pour les très hauts coûts n’aboutit pas à une redistribution des coûts entre les cantons. Une autre prime, plus basse, est versée pour les enfants, car ceux-ci génèrent des frais moins élevés.

Si le seuil est élevé, la part des coûts qui seront remboursés par la réassurance sera relativement basse. Les différentes caisses-maladie auront toujours des frais de prestations variables et continueront donc d’avoir des primes différentes. Plus le seuil est bas, plus la part entièrement assumée par la caisse-maladie est faible, et plus les primes auront tendance à s’uniformiser. Quel que soit le montant du seuil fixé, les différences entre les primes seront moins importantes avec une réassurance qu’aujourd’hui. Partant, l’incitation à sélectionner les risques sera plus faible, et les assurés auront moins tendance à changer de caisse-maladie, ce qui aura aussi pour effet de faire baisser les frais administratifs. Deux variantes sont discutées cidessous pour la valeur seuil, l’une plus basse, l’autre plus élevée.