Erläuternder Bericht

1a Abschnitt (neu): Rückversicherung für sehr hohe Kosten

Art. 16 Rückversicherungspflicht

Bisher hatten die Krankenkassen die Möglichkeit, die Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung freiwillig rückversichern zu lassen (Art. 14). Vor den Änderungen der Reservebestimmungen am 22. Juni 2011 war es für kleine Krankenkassen, welche weniger als 50'000 Personen versicherten Pflicht, eine Rückversicherung abzuschliessen. Seit der Einführung der risikobasierten Reserven (Art. 78 ff. KVV) per 1. Januar 2012 gilt diese Pflicht nicht mehr, eine Rückversicherung kann aber nach wie vor freiwillig abgeschlossen werden, da sie der Krankenkasse eine gewisse finanzielle Sicherheit bietet und sich zudem auf die erforderliche Mindesthöhe der Reserven auswirkt. Neu soll nun eine Rückversicherung für sehr hohe Kosten eingeführt werden, welche für alle Krankenkassen einheitlich und obligatorisch ist. Diese Rückversicherung geht viel weiter als die bisherige nach Artikel 14, indem sie, je nach definiertem Schwellenwert, einen Grossteil der Leistungskosten übernimmt. Finanziert wird die Rückversicherung aus Prämiengeldern, welche die Versicherer der Rückversicherung abtreten. So wird die Solidarität zwischen den Krankenkassen und damit letztlich zwischen allen Versicherten gestärkt. Dies wird einerseits zu einer Angleichung der Prämien der verschiedenen Versicherer führen und andererseits den Anreiz zur Risikoselektion für die Versicherer stark minimieren, denn die teuren sogenannten "schlechten Risiken" werden durch die Rückversicherung für sehr hohe Kosten vergütet und deren Risiko somit abgefedert.

Die neue Rückversicherung für sehr hohe Kosten ist im Gegensatz zu der bisherigen, in Artikel 14 geregelten Rückversicherung, für alle Krankenkassen einheitlich und obligatorisch, unbesehen ihrer Grösse bzw. ihrer Anzahl Versicherten oder einer bereits anderweitig abgeschlossenen Rückversicherung. Alle Krankenkassen müssen sich dieser Rückversicherung anschliessen und einen Teil der eingenommenen Krankenkassenprämien an sie abtreten. Das Rechtsverhältnis wird nicht per Vertrag sondern per Gesetz begründet.

Art. 16a (neu) Leistungen

Abs. 1

Die Rückversicherung für sehr hohe Kosten trägt ab einem bestimmten Schwellenwert 80 Prozent der Leistungskosten der Versicherten. Die Kosten, welche eine versicherte Person zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verursacht, werden wie bisher durch die Krankenkasse, bei welcher die Person versichert ist, und nach den bisher geltenden Regeln für Kostenbeteiligung und Selbstbehalt vergütet. Übersteigen diese Kosten aber innerhalb eines Kalenderjahres einen bestimmten Schwellenwert, vergütet die Krankenkasse dem Versicherten die Leistungen immer noch wie bisher, erhält aber die die Schwelle übersteigenden Kosten von der Rückversicherung für sehr hohe Kosten rückerstattet. Zudem hat die Krankenkasse also sogenannter Erstversicherer einen Selbstbehalt von 20 Prozent zu tragen. Damit haben die Krankenkassen nach wie vor ein Interesse, die Leistungskontrolle durchzuführen und unnötige Leistungskosten zu vermeiden. Es wird somit ein Anreiz zu einer wirtschaftlichen Geschäftsführung geschaffen. Wichtig ist, dass mit der Rückversicherung das Verhältnis Versicherte-Krankenkasse resp. Leistungserb-