Rapport explicatif

La loi ne définit pas la valeur seuil en chiffres absolus, mais en fonction des coûts moyens des prestations remboursées. Avec cette réglementation, elle sera adaptée chaque année à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire des soins. En 2011, les assureurs-maladie ont remboursé des prestations pour 2716 francs en moyenne par assuré. La variante 1 prévoit une valeur seuil fixée au sextuple de ce montant (2011: 16 296 francs), la variante 2 le multiplie par douze (2011: 32 592 francs).

La colonne 2 du tableau ci-dessous montre quelle part d'assurés se situe au-dessus d'un seuil déterminé en ce qui concerne leurs prestations nettes. La colonne 3 donne quant à elles la part des prestations nettes qui serait prise en charge par le réassureur à partir d'un même seuil, ceci en tenant compte d'une quote-part de 20 % :

Valeur seuil (en francs par an) Pourcentage d’assurés dont les prestations Prestations payées par la réassurance en %

nettes dépassent la valeur seuil des prestations nettes (avec une quote-part de 20 %)

15 000 4,0 % 19,6 %

20 000 2,8 % 14,4 %

25 000 2,0 % 10,7 %

30 000 1,4 % 8,0 %

35 000 1,0 % 6,1 %

Source: Enquête OFSP mai 2012. Couverture: env. 87 %

9.1.3 Interaction avec la compensation des risques

La compensation des risques et la réassurance pour les très hauts coûts sont étroitement liées entre elles, car elles poursuivent pour l’essentiel le même but: le financement solidaire par l’ensemble des assurés d’un canton, quel que soit leur assureur, des prestations fournies aux assurés qui constituent un risque élevé et causent des frais très importants.

Depuis le 1^er janvier 2012, la conception de la compensation des risques est prospective, ce qui signifie que les risques qu’ont les assurés de tomber malades tels qu’ils se présentent pour l’assureur en début d’année, donc ex ante, déterminent les paiements compensatoires. Le montant des paiements compensatoires par assuré est fixé en fonction des coûts de son groupe de risques durant l’année précédente et donc, par exemple, en fonction des coûts moyens occasionnés par les hommes de 41 à 45 ans qui n’ont pas été hospitalisés l’avant-dernière année précédant la compensation. La différence entre ces coûts et les coûts moyens de tous les assurés adultes du canton durant l’année précédant la compensation donne le montant de la contribution de compensation. Ce dispositif restera inchangé, même dans un système prévoyant une réassurance obligatoire. Ce seront toujours les coûts de l’année précédant la compensation qui détermineront les paiements compensatoires. Mais seuls seront pris en compte les coûts que le premier assureur doit assumer. Les contributions de compensation par assuré seront donc plus basses que dans un système sans réassurance.

La réassurance opère pour sa part, en plus de la compensation des risques, une compensation ex post, c’est-dire après la réalisation des risques. Elle compense les