Vorlage BauPV

Anhang 3

(Art. 7 Abs. 5)

Leistungserklärung

Nr. …..

1. Eindeutiger Kenncode des Produkttyps:

…………………………………………………

2. Typen-, Chargen- oder Seriennummer oder ein anderes Kennzeichen zur Identifikation des Bauprodukts gemäss Artikel 9 Absatz 5:

…………………………………………………

3. Von der Herstellerin vorgesehener Verwendungszweck oder vorgesehene Verwendungszwecke des Bauprodukts gemäss der anwendbaren harmonisierten technischen Spezifikation:

…………………………………………………

4. Name, eingetragener Handelsname oder eingetragene Marke und Kontaktanschrift der Herstellerin gemäss Artikel 9 Absatz 6:

…………………………………………………

5. Gegebenenfalls Name und Kontaktanschrift des Bevollmächtigten, der mit den Aufgaben gemäss Artikel 11 Absatz 2 beauftragt ist:

.................................................................................

6. System oder Systeme zur Bewertung und Überprüfung der Leistungsbeständigkeit des Bauprodukts gemäss Anhang 2:

…………………………………………………

7. Im Falle der Leistungserklärung, die ein Bauprodukt betrifft, das von einer harmonisierten Norm erfasst wird:

…………………………………………………

(gegebenenfalls Name und Kennnummer der notifizierten Stelle)

hat ………………………... nach dem System ……………………… vorgenommen (Beschreibung der Aufgaben Dritter nach Anhang 2) und Folgendes ausgestellt …………………………………………………

(Leistungsbeständigkeitsbescheinigung, Konformitätsbescheinigung für die werkseigene Produktionskontrolle, Prüf-/Berechnungsberichte – soweit relevant)

8. Im Falle der Leistungserklärung, die ein Bauprodukt betrifft, für das eine ETB ausgestellt worden ist:

…………………………………………………

(gegebenenfalls Name und Kennnummer der TBS) hat Folgendes ausgestellt: …………………………………………………

(Referenznummer des EBD) auf der Grundlage von …………………………………………………

(Referenznummer der ETB)