Rapport explicatif

d’assurance. La prime unique garantit la solidarité entre bien portants et malades au sein du collectif d’assurés d’un assureur donné. Mais elle ne correspond pas au risque effectif que les différents assurés représentent pour l’assureur en recourant à des prestations. C’est pourquoi les assureurs, dans un tel système, ont intérêt à assurer autant que possible de bons risques, c.-à-d. des personnes dont les frais de maladies sont bas, ce qui leur permet de baisser leurs primes et d’occuper une position attractive sur le marché. La compensation des risques a été mise en place pour réduire les incitations à la sélection des risques. Elle tient compte des différences de structure de risques des assureurs et crée, sur cette base, une compensation financière. Les assureurs dont la structure de risques est favorable, c.-à-d. ceux qui assurent d’avantage de jeunes, d’hommes et de personnes sans indicateur de risque de maladie élevé, versent à la compensation des risques une redevance en faveur des assureurs dont la structure de risques est défavorable, c.-à-d. qui ont dans leur portefeuille davantage de personnes âgées, de femmes et de personnes présentant un indicateur de risque de maladie élevé.

Exemple schématique illustrant le fonctionnement de la compensation des risques

En 2013, les assureurs-maladie ont remboursé en moyenne pour un assuré adulte, dans le cadre de l’AOS, des prestations à hauteur de 3250 francs. Alors qu’un homme de 31 à 35 ans leur coûtait en moyenne 750 francs, le coût moyen était de 9700 francs pour le groupe des femmes de 86 à 90 ans.

Pour un homme de 33 ans, l’assureur versait 3250 - 750 = 2500 francs à la compensation des risques (redevance).

Pour une femme de 88 ans, il recevait 9700 - 3250 = 6450 francs (contribution).

Grâce à ce dispositif, l’homme jeune ne représentait pas un meilleur risque que la femme âgée (charges pour le premier : 750 + 2500 = 3250 francs, charges pour la seconde : 9700 - 6450 = 3250 francs).

Ce modèle s’applique depuis les débuts de la compensation des risques.

Les différences de risque en fonction de l’âge sont aujourd’hui entièrement compensées entre les assurés à partir de 19 ans. Du point de vue de l’assureur, un jeune adulte n’est donc pas plus coûteux qu’un adulte. L’octroi d’un rabais sur les primes pour les jeunes adultes, dont le législateur a prévu la possibilité à l’art. 61, al. 3, LAMal, ne se justifie donc pas d’un point de vue actuariel. Il en résulte que ces rabais sont en recul et que les primes des jeunes adultes se rapprochent de plus en plus de celles des adultes.

2.3 Introduction d’une compensation des risques entre les enfants

Les enfants ne font pas partie de l’effectif déterminant d’assurés pour le calcul de la compensation des risques ; les assureurs ne versent donc pas pour eux de redevance de risque et ne reçoivent pas non plus de contribution de compensation. De ce fait, les enfants paient des primes conformes au risque, nettement inférieures à celles payées par les adultes.