Rapport explicatif

Dans le canton de Schaffhouse, le fournisseur de prestations décide de ce qui relève de la médecine d’urgence au sens de l’art. 64a, al. 7, LAMal (§ 24b de l’ordonnance du 9 juillet 1996 relative à l’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie).

Pour le canton de Saint-Gall, le tribunal cantonal des assurances a retenu, par jugement du 26 avril 2018, qu’il y a prestation relevant de la médecine d’urgence au sens de l’art. 64a, al. 7, LAMal dans les cas où un devoir d’assistance incombe au personnel médical. En l’espèce, le séjour hospitalier aux fins d’accouchement était nécessaire au moment de l’entrée à l’hôpital et ne pouvait être reporté. La prestation relevait donc de la médecine d’urgence (KSCHG 2017/5).

Le 6 juillet 2018, la CSSS-N a déposé la motion « Listes noires. Définition de la médecine d’urgence » (18.3708). Celle-ci demande que les cantons qui tiennent une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes soient tenus de définir la notion de médecine d’urgence. Le 19 septembre 2018, le Conseil national a adopté cette motion, suivant ainsi les propositions de sa commission et du Conseil fédéral.

Pour les assureurs et les fournisseurs de prestations actifs dans plusieurs cantons qui tiennent des listes, il est plus simple que la notion de médecine d’urgence soit définie de manière uniforme dans toute la Suisse. C’est pourquoi la CSSS-E s’est déclarée favorable, le 17 janvier 2019, à ce que cette notion soit définie au niveau du droit fédéral³⁷. La définition doit être inscrite dans la loi. Elle s’inspire de la définition adoptée par le canton de Lucerne. Mais il n’est plus posé comme condition que l’atteinte à la santé risque d’être grave. En outre, il y a aussi urgence lorsque, en l’absence d’un traitement immédiat, l’assuré peut mettre en danger la santé d’autres personnes. Tel est par exemple le cas lorsqu’il y a lieu de craindre qu’il transmette une maladie contagieuse.

Al. 7^bis

Le projet prévoit que l’assureur affilie à une assurance avec choix limité du fournisseur de prestations les assurés qu’il a annoncés à l’autorité cantonale compétente conformément à l’al. 3. Pour ce type d’assurance, les assureurs réduisent en règle générale les primes (art. 62, al. 1, LAMal).

Les assureurs règlent l’organisation de ces assurances dans leurs conditions d’assurance. Dans son calculateur de primes, l’OFSP établit une distinction entre modèle du médecin de famille, modèle HMO et autres modèles (en particulier avec consultation téléphonique préalable). La notion de modèle n’est toutefois pas définie et il n’existe aucun critère strict pour l’attribution aux catégories de modèle mentionnées. Les assureurs décident dans quelle catégorie leur assurance figurera dans le calculateur de primes et comment elle sera désignée.

Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions à l’obligation d’affilier les assurés faisant l’objet d’un acte de défaut de biens à une assurance avec choix limité du fournisseur de prestations, et édicter d’autres dispositions. Il peut en particulier délier de cette obligation les assureurs qui, de manière générale ou au lieu de domicile ou de travail de l’assuré, ne proposent pas de telles assurances. Il peut également