Rapport explicatif

2.2. Adaptation de la structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED)

2.2.1. Commentaire sur l’étendue

Le Conseil fédéral peut, en vertu de l’art. 33, al. 1, LAMal, désigner les prestations fournies par un médecin dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) ou ne le sont qu’à certaines conditions. Cette conception se fonde sur l’hypothèse, réfutable dans des cas particuliers, que les médecins usent de méthodes de traitement efficaces, appropriées et économiques. En fixant comme structure tarifaire pour les prestations médicales uniforme sur le plan suisse en vertu de l’art. 43, al. 5, LAMal la structure tarifaire adaptée en vertue de l’art. 43, al. 5^bis, LAMal, le Conseil fédéral ne s’écarte pas de cette hypothèse légale de la prestation conforme aux obligations. La structure tarifaire ne comprend toujours pas de liste exhaustive des prestations médicales visées à l’art. 25, al. 2, en relation avec l’art. 33, al. 1, LAMal. Il est aussi possible qu’une prestation figurant dans la structure ne soit pas prise en charge par l’AOS faute d’avoir le caractère d’une prestation obligatoirement prise en charge.

La LAMal constitue la base légale de la prise en charge des coûts des prestations de l’assurance- maladie sociale qui servent au diagnostic ou au traitement d’une maladie et de ses suites. On trouve davantage de précisions à ce sujet, également en ce qui concerne les limitations et les interprétations éventuelles, dans l’OAMal, que complètent les dispositions de l’ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31).

2.2.2. Commentaire sur le contenu des adaptations

L’ordonnance adapte, pour le 1^erjanvier 2018, la structure tarifaire pour les prestations médicales (TARMED) version 1.08, convenue dans la convention-cadre du 20 juin 2002, annexes comprises, entre santésuisse et FMH et approuvée par le Conseil fédéral le 30 septembre 2002 et la fixe par la même occasion comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse pour les prestations médicales ambulatoires. Les adaptations de la structure tarifaire figurent en annexe 1 de la présente ordonnance.

Comme indiqué au ch. 1.2, les partenaires tarifaires ont présenté individuellement, à l’automne 2016, des propositions d’adaptation de la structure tarifaire TARMED version 1.08_BR actuellement en vigueur. Celles-ci, ainsi que les recherches et analyses effectuées entre-temps, permettent de procéder aujourd’hui à une nouvelle intervention dans la structure tarifaire plus nuancée que ce n’était possible en 2014.

Du point de vue des payeurs de primes, il importe que les prestations figurant dans une structure tarifaire soient tarifées de façon économique, sous peine de voir sinon des incitations inopportunes être créées, des prestations médicales non nécessaires être fournies, les coûts continuer d’augmenter et, ce qui ne serait pas le moins grave, la qualité des soins se détériorer. Le manque d’adéquation de la structure actuelle est en principe reconnu par les partenaires tarifaires. Les présentes modifications doivent donc viser notamment à rétablir cette adéquation ou du moins à l’améliorer, autrement dit, à ce que la rémunération des diverses prestations soit dans une relation appropriée entre elles. Il faut aussi veiller à ce que la structure des tarifs réponde aux règles de la gestion d’entreprise, c’est-à-dire que soit respectée la primauté d’une rétribution des prestations conforme aux dépenses et à ceux qui les occasionnent. La structure tarifaire adaptée et fixée par le Conseil fédéral doit répondre aux principes de l’économicité et de l’équité. Autrement dit, il ne doit pas en résulter d’augmentation des coûts pour la même offre de prestations (même qualité et même volume de prestations fournies). Les baisses de coûts avérées (par ex. suite à la réduction des temps d’opération) doivent se retrouver dans le modèle tarifaire.

Les présentes adaptations de la structure tarifaire par le Conseil fédéral ne constituent pas une révision totale d’autorité. Dans l’esprit de la primauté de l’autonomie tarifaire, il convient qu’une structure tarifaire entièrement nouvelle, jamais encore appliquée, soit convenue entre les partenaires tarifaires et soumise pour approbation au Conseil fédéral. Par conséquent, les présentes modifications de la structure TARMED visent surtout à corriger des prestations surévaluées dans certains domaines de TARMED et à rendre ainsi la structure tarifaire plus adéquate afin qu’elle réponde mieux aux prescriptions de la LAMal. De plus, il s’agit aussi de corriger les incitations liées à la structure à facturer certaines positions plus fréquemment ou de manière incorrecte.