Rapport explicatif

Les modalités de l’évaluation sont fixées dans les conventions administratives établies entre les associations d’assureurs et les associations faîtières de fournisseurs de prestations pour les domaines des EMS, des organisations d’aide et de soins à domicile et des infirmiers et infirmières indépendants. La procédure prévue dans ces contrats est généralement la suivante :

 Une prescription médicale ou un mandat médical doivent impérativement avoir été établis.

 Un infirmier ou une infirmière satisfaisant aux exigences spécifiées dans la convention administrative établit le besoin en soins. La personne utilise à cet effet un formulaire approuvé par les parties contractuelles et contenant toutes les données nécessaires. Le fournisseur de prestations est généralement libre de choisir le système d'évaluation des soins, dans les limites imposées par les prescriptions cantonales. Les systèmes PLAISIR, RAI/RUG et BESA sont notamment utilisés.

 Une fois complètement rempli, le formulaire de déclaration des besoins est envoyé à l’assureur après avoir été signé par le médecin et l’infirmier ou l’infirmière responsable.

C’est donc au médecin qu’il revient de décider, après évaluation de l’état de santé, si des soins ambulatoires à domicile ou en EMS sont nécessaires. Quant à déterminer quels soins sont appropriés, le médecin et le personnel infirmier en décident de concert selon la réglementation en vigueur (art. 7 et 8 OPAS). Puis, l’application de ces mesures est du ressort du personnel infirmier. Cette réglementation a été adoptée pour assurer la meilleure coordination possible entre traitement et soins, cette collaboration étant dans l’intérêt du patient.

Si l’on veut accorder davantage d’importance à la responsabilité propre des infirmières et infirmiers pour l’évaluation, les conseils et les soins de base, il faut alors modifier l’art. 8 OPAS en conséquence.

1.3 Durée de la prescription médicale - propositions d'adaptation

La prescription ou le mandat médical est valable pour une durée déterminée. L’art. 8, al. 6, OPAS en règle la durée maximale de validité. Celle-ci est de trois mois pour les patients atteints d’une maladie aiguë, de six mois pour les patients atteints d’une maladie de longue durée, et de deux semaines lorsque les patients nécessitent des soins aigus ou de transition après un séjour hospitalier. Une prolongation représente une certaine charge tant pour le médecin que pour les soignants. Pour les patients nécessitant des soins de longue durée, en particulier, la question du rapport coût/bénéfice d’une limitation de durée se pose. Si l’on entend supprimer cette limitation, il faut modifier l’art. 8 OPAS en conséquence. L'art. 8, al. 6^bis prévoit déjà que l’attestation médicale qui justifie l’allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l’assurance-invalidité ou par l’assuranceaccidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l’impotence. Cet alinéa ne nécessite d'aucun changement.

Notamment pour des raisons de maîtrise des coûts, il parait inopportun de supprimer de manière générale la durée du mandat ou de la prescription médicale.

Dans le but d'atteindre les exigences posées par la loi, comme, notamment, la qualité, l’adéquation, l’efficacité ou l’économicité, il est possible de définir, p. ex., des indicateurs ou encore de fixer des limites temporelles.

A cette fin, toutes sortes de limitations temporelles sont prévues dans l'OPAS comme, p.ex., pour les prestations de physiothérapie à l'art. 5, al. 4, OPAS ou encore pour l'ergothérapie à l'art. 6, al. 4, OPAS. Ces limitations ne sont toutefois pas définitives, la poursuite d'un traitement pouvant être assurée après consultation du médecin-conseil de l'assureur. En ce qui concerne la prescription ou le mandat médical prévu à l'art. 8 OPAS, un renouvellement (al. 7) est toujours possible lorsque cela s'avère nécessaire (exception fait pour les soins aigus et de transition).

La prescription ou le mandat médical ainsi que les limitations prévues ont également, notamment dans le domaine des soins, pour but d'assurer une coordination entre le médecin et le personnel soignant, de garantir un dialogue entre les divers intervenants. Des éventuels doublons peuvent ainsi être évités dans la chaîne des soins.