Rapport explicatif

données individuelles s’étendant sur plusieurs années et sur plusieurs assureurs. Pour ce faire, l’OFSP peut certes en partie se servir des données relevées par l’institution commune au sens de la LAMal (art. 17, al. 17a, LAMal). Si celles-ci conviennent pour déterminer des méthodes de calcul des contributions de compensation des risques et, dans une certaine mesure, pour la maintenance et le développement des groupes de coûts pharmaceutiques (PCG), elles ne suffisent pas pour procéder à une évaluation de la compensation des risques, pour lesquelles il faut disposer de données supplémentaires sur les effectifs et les types de prestations (coûts des médicaments, coûts des traitements hospitaliers). Ces tâches requièrent en outre des données indiquant si la prestation a été fournie pour cause de maladie, d’accident ou de maternité.

Minorité (Stöckli, Berberat, Bruderer Wyss, Rechsteiner Paul)

La minorité propose d’étendre le relevé à la variante EFIND 1-6. Cette dernière étant toutefois aussi limitée aux médicaments et aux moyens et appareils, il convient de compléter l’art. 21, al. 2, LAMal par la lettre d, qui dispose que pour évaluer et contrôler le caractère économique et la qualité des prestations dans le domaine des médicaments et dans celui des moyens et appareils, les données sont transmises par assuré, pour autant que les données agrégées ne soient pas suffisantes pour accomplir ces tâches et que les données par assuré ne puissent pas être obtenues autrement.

Le formulaire EFIND 1-5 intègre en outre la tâche supplémentaire consistant à évaluer et à contrôler le caractère économique et la qualité des prestations dans le domaine des médicaments. Avec cette variante, la tâche est donc limitée au domaine des médicaments.

Pour évaluer ou simuler les effets de modification des prix, l’OFSP ne dispose actuellement pas des données des assureurs et doit se contenter de données au niveau de la branche ou des évaluations des fabricants. Désormais, les données transmises dans le cadre d’EFIND 1-5 fourniront des renseignements sur les coûts réels des différents emballages de la liste des spécialités (LS) à la charge de l’AOS et sur leurs bénéficiaires. Grâce aux données EFIND 1-5, il sera par exemple, possible d’analyser les effets de transfert entre les préparations originales et les génériques, ceci tant du côté des bénéficiaires que de celui des prestataires. Ces données peuvent également aider à proposer des mesures de contrôle des coûts dans le domaine des médicaments.

La variante proposée permet aussi de suivre l’évolution de la prise en charge des coûts dans des cas particuliers au sens des art. 71a ss OAMal. De plus l’adéquation des conditions d’admission d’un médicament dans la SL pourrait être mieux vérifiée. De même, un éventuel cumul de médicaments par les assurés auprès de différents fournisseurs de prestations ne peut être déterminé qu’au moyen de données individuelles. Les évaluations et les simulations d’adaptations de limitations relatives à la quantité, à l’âge, etc., nécessitent des données minimales sur les bénéficiaires, comme le groupe d’âge et le sexe (par ex., uniquement un grand emballage ou deux petits emballages ; uniquement pour des adultes ; uniquement pour des hommes).

La variante EFIND 1-6 proposée par la minorité représente une nette restriction par rapport à l’art. 28 OAMal en vigueur (version initiale d’EFIND 1-6). L’EFIND 1-6