Rapport explicatif

au sens de l’actuel art. 28 OAMal prévoit que, si nécessaire et après consultation des assureurs, des données peuvent être recueillies au niveau des positions tarifaires (par ex. TARMED) sans limitation à aucun domaine particulier (par ex. aux moyens et appareils). La variante limitée de l’EFIND 1-6 défendue par la minorité prévoit qu’en sus des médicaments, des données puissent également être collectées pour évaluer et contrôler le caractère économique et la qualité des prestations dans le domaine des moyens et des appareils uniquement.

Les données individuelles en lien avec les moyens et les appareils permettent, par ex., d’évaluer, par groupe de produits et fournisseur de prestations, quels produits sont délivrés à un prix supérieur ou inférieur au montant maximal remboursé (MMR) par l’assurance. L’évaluation des coûts des différents moyens et appareils ou de groupes de produits entiers a une influence sur les calculs effectués dans la perspective d’ajuster les MMR (économies d’échelle). Il est indispensable de disposer d’informations sur les points de distribution (par ex., pharmacie, médecin [par titre de spécialité médicale], service hospitalier ambulatoire, magasins spécialisés en articles sanitaires) pour pouvoir identifier les canaux de distribution concernés. Ces divers canaux sont dotés de structures de coûts différentes, ce dont le calcul des MMR doit tenir compte. Le processus permet aussi de repérer les évolutions indésirables et de corriger les conditions d’octroi de prestations définies dans la LiMA en conséquence. Le cas échéant, les adaptations introduites se répercutent à leur tour sur les coûts estimés à la charge de l’AOS. Des différences régionales dans le recours aux prestations peuvent également être le signe d’une offre excessive ou insuffisante de soins ou d’un respect contestable des critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) susceptible de donner lieu à des examens EAE approfondis et à des enquêtes sur la situation en matière d’approvisionnement en soins.

La variante EFIND 1-6 ne prévoit toutefois pas d’utiliser des données individuelles pour évaluer de manière plus fine l’application d’autres dispositifs normatifs/tarifs (par ex. dans le domaine du TARMED). Il est donc impossible d’évaluer quelles sont les prestations décomptées sur la base de quels regroupements ni d’analyser la manière dont un tarif forfaitaire pourrait être élaboré dans le domaine ambulatoire. Cette variante ne permet pas non plus de déterminer si une modification tarifaire s’est traduite par des effets de transfert au niveau des positions tarifaires. Les données agrégées se révèlent insuffisantes dans ce domaine de tâches également et, au vu des connaissances actuelles, les données nécessaires ne peuvent être obtenues autrement.

4.2 Loi fédérale sur la surveillance de l’assurancemaladie sociale

Art. 35, titre et al. 2

Le titre actuel de l’art. 35 LSAMal, à savoir « Obligation de renseigner et d’annoncer » est étendu. Le nouveau titre est « Obligation de renseigner, de transmettre des données et d’annoncer ».