Rapporto esplicativo

Per determinare il valore soglia a partire dal quale subentra la riassicurazione per costi molto elevati, occorre che vi sia una buona interazione con la compensazione dei rischi, poiché i costi assunti dalla riassicurazione non confluiscono nella compensazione dei rischi. Oggi, per una persona con un rischio di malattia molto elevato (ad esempio una donna anziana ricoverata in ospedale durante l’anno precedente), l’assicuratore riceve dal fondo per la compensazione dei rischi contributi annui per un importo di 20 000 franchi, in singoli casi anche di più. Introducendo una riassicurazione per costi molto elevati, questi contributi diminuirebbero dato che una parte dei costi elevati verrebbe assunta dalla riassicurazione e non graverebbero più completamente sul calcolo per la compensazione dei rischi. Al momento di fissare il valore soglia, si dovrà tuttavia tenere conto del fatto che per il rischio elevato le casse malati sono spesso già indennizzate dalla compensazione dei rischi. La riassicurazione per costi molto elevati entra in gioco quando questa compensazione non è sufficiente.

Il valore soglia che dovrebbe permettere il funzionamento ottimale della compensazione dei rischi è stabilito in base a simulazioni che si fondano sulle prestazioni pagate dall’87 per cento circa degli assicurati nell’AOMS. Fa stato la somma delle prestazioni fornite nel 2011 e conteggiate entro fine febbraio 2012. Quale riferimento è stato definito il coefficiente di determinazione che i fattori della compensazione dei rischi hanno per le differenze tra i costi dei primi assicuratori – tenuto conto della riassicurazione (R²).

Il valore R² rappresenta pertanto la parte delle differenze tra i costi che deve essere coperta dalla compensazione dei rischi e dalla riassicurazione.

I risultati delle simulazioni effettuate mostrano che la forza esplicativa è maggiore e rimane praticamente costante se il valore soglia oscilla tra 15 000 e 30 000 franchi (con una franchigia del 20 % per il primo assicuratore). Il massimo si attesta al di sotto dei 20 000 franchi. Sulla base di queste considerazioni, la variante 1 fissa la soglia a sei volte la media delle prestazioni rimborsate. Secondo i dati 2011 risulterebbe una soglia di 16 296 franchi. Con questo importo, la riassicurazione interverrebbe per il 3,6 per cento degli assicurati e finanzierebbe il 18 per cento dei costi attualmente a carico delle casse malati.

L’R² non è l’unico metro di valutazione. Si può anche simulare fino a quale importo i costi attesi possono essere pronosticati con le classi di rischio considerate dalla compensazione dei rischi. Con le classi attuali si possono pronosticare costi fino a circa 20 000 franchi. Secondo la simulazione un ulteriore affinamento con l’inclusione dei costi per i medicamenti consente di arrivare a 30 000. In ogni caso, i costi che oltrepassano questo importo non vengono considerati a sufficienza dalla compensazione dei rischi. Sulla base di queste considerazioni, la variante 2 propone di fissare una soglia pari a dodici volte la media delle prestazioni rimborsate, ossia a 32 592 franchi se calcolata secondo i dati del 2011. Con questa soglia la riassicurazione interverrebbe per l’1,2 per cento degli assicurati e finanzierebbe il 7 per cento dei costi attualmente a carico delle casse malati.

Con una soglia più elevata, le prestazioni a carico dei riassicuratori si riducono e con esse anche i costi di un minor numero di assicurati. Pertanto, quando la soglia è più elevata, il margine di manovra degli assicuratori è maggiore. Per questo motivo, il Consiglio federale preferisce la variante con il valore soglia più elevato.