Rapport explicatif

frais effectifs (et non simplement les risques). Cela conduit donc automatiquement à un financement solidaire par l’ensemble du collectif des assurés dont le traitement et les soins sont extrêmement onéreux. Les maladies orphelines, par exemple, qui causent des coûts extrêmement élevés et que même la compensation des risques la plus fine ne parvient guère à prendre en compte de façon adéquate, seront prises en charge solidairement au moyen de cette réassurance, ce qui atténue la problématique des maladies rares associées à des frais élevés. Des études menées en Allemagne montrent aussi qu’une compensation des risques plus fine associée à une compensation des coûts a posteriori dans le domaine des très hauts coûts permet de contrer la sélection des risques de façon plus efficace que l’une ou l’autre de ces mesures à elle seule. La compensation des risques a été améliorée en Allemagne, mais il est apparu que la réintroduction du pool de hauts risques (supprimé lors de cette amélioration) permettrait d’augmenter nettement la «précision de tir» de la procédure de compensation au niveau des assurés, des groupes formés et des caisses15.

Pour déterminer le seuil à partir duquel la réassurance pour les très hauts coûts intervient, il faut veiller à une bonne interaction avec la compensation des risques, car les coûts pris en charge par la réassurance n’entrent pas dans la compensation des risques. Aujourd’hui, un assureur reçoit pour un assuré présentant un risque de maladie très élevé (p. ex., une femme âgée qui a été hospitalisée l’année précédente) une contribution de compensation de l’ordre de 20 000 francs par année, dans certains cas davantage même. Avec une réassurance pour les très hauts coûts, ces contributions diminueraient, car une partie des frais seraient pris en charge par la réassurance et n’entreraient donc plus intégralement dans le calcul de la compensation des risques; il faut néanmoins, pour la détermination du seuil en question, tenir compte du fait que les caisses-maladie sont souvent déjà indemnisées par la compensation des risques pour le risque de maladie élevé. La réassurance pour les très hauts coûts doit entrer en jeu lorsque cette compensation n’est pas suffisante.

Il est possible de calculer, à l’aide de simulations, le montant du seuil pour la réassurance à fixer pour obtenir un fonctionnement optimal de la compensation des risques. Les simulations se basent sur les prestations payées pour 87 % des assurés de l’assurance obligatoire des soins. La grandeur déterminante est la somme des prestations fournies en 2011 et décomptées jusqu’à fin février 2012. Pour mesurer ce bon fonctionnement, on se base sur la valeur explicative (R²) que les facteurs de la compensation des risques – compte tenu de la réassurance – ont pour les différences de coûts entre les assureurs.

La valeur R² donne ainsi une indication sur la part des différences de coûts qui doit être compensée avec la compensation des risques et la réassurance.

Les résultats des simulations effectuées montrent que cette valeur est la plus grande, et qu’elle est plus ou moins constante, lorsque le seuil est fixé entre 15 000 et 30 000 francs (avec une quote-part de 20 % assumée par le premier assureur), le maximum étant atteint avec une valeur seuil inférieure à 20 000 francs. Fondée sur ce constat, la variante 1 prévoit de fixer la valeur seuil au sextuple des prestations remboursées en moyenne, soit, si l’on se réfère aux données de 2011, 16 296 francs. Avec cette