Rapport explicatif

9 Grandes lignes du projet

Le contre-projet que le Conseil fédéral oppose à l’initiative populaire «Pour une caisse publique d’assurance-maladie» comprend pour l’essentiel deux éléments.

D’une part, l’introduction d’une réassurance pour les très hauts coûts, combinée avec une amélioration de la compensation des risques, doit réduire au minimum l’incitation pour les assureurs à sélectionner les risques dans l’assurance obligatoire des soins. Il en résultera en outre un ajustement du niveau des primes entre les assureurs, ce qui réduira de leur côté l’incitation à la sélection des risques et, du côté des assurés, l’intérêt à changer d’assureur. Les coûts liés aux changements d’assureur en seront réduits. Quant à la concurrence entre les assureurs, elle doit continuer d’exister, mais s’exercer davantage là où le législateur le voulait à l’origine, c’est-à-dire au niveau de la qualité des offres d’assurance.

D’autre part, l’assurance de base et l’assurance complémentaire doivent être séparées et être pratiquées à l’avenir par des sociétés (entités juridiques) différentes, et il faudra instituer des mesures visant à empêcher l’échange d’informations entre une caisse-maladie et une autre société du même groupe. Cette mesure amènera davantage de transparence et servira également à combattre la sélection des risques.

9.1 Réassurance pour les très hauts coûts et amélioration de la compensation des risques

9.1.1 Contexte

Des analyses de la répartition des frais dans l’assurance-maladie sociale ont montré que 40 % de la population n’occasionnent aucun frais à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Par contre, 10 % de la population génèrent près de 70 % des frais. L’assurance obligatoire des soins est fondée sur le principe de la solidarité, et elle est financée au moyen d’une prime unique. Cela signifie que chaque assuré paie, indépendamment de son âge, de son sexe ou de tout autre indicateur de son état de santé, la même prime à la même caisse-maladie du même canton pour le même modèle d’assurance. Mais cette prime ne correspond pas au risque effectif, c.-à-d. au risque que l’assuré présente de tomber malade et de générer ainsi des frais à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il s’ensuit que les assureurs ont intérêt à assurer des risques aussi bons que possible et sont incités de ce fait à pratiquer une sélection des risques. Autrement dit, ils ciblent leur publicité sur les personnes en bonne santé, les « bons risques », pour qu’elles s’assurent auprès d’eux, tout en cherchant à décourager les personnes malades, ou « mauvais risques », soit en mettant des obstacles à leur affiliation, en dépit de l’obligation d’admission fixée par l’art. 4 LAMal, soit en les incitant à choisir un autre assureur.

La sélection des risques peut se pratiquer de diverses manières. Comme nous manquons encore de données librement accessibles sur l’ampleur et la nature de cette sélection, les affirmations à ce sujet n’ont la plupart du temps qu’un caractère spéculatif. Cela dit, une étude de Baumgartner/Busato14 montre clairement qu’il existe des