Rapport explicatif

valeur seuil, la réassurance interviendrait pour 3,6 % des assurés et financerait 18 % des coûts aujourd’hui assumés par les caisses-maladie.

Le R² n’est pas la seule valeur à laquelle on puisse se référer pour l’évaluation. Une autre méthode pour l'établissement de la valeur seuil optimale consisterait à simuler le montant jusqu’auquel les catégories de risque prises en considération par la compensation des risques permettent de chiffrer les coûts prévisibles. Les catégories aujourd’hui en vigueur permettent de prévoir les coûts jusqu’à 20 000 francs environ. Avec l’inclusion d’un critère de compensation supplémentaire, les coûts des médicaments, la simulation permet de porter la prévision à 30 000 francs environ. Les coûts dépassant ce seuil ne seront de toute façon pas suffisamment pris en compte par la compensation des risques. Fondée sur ces considérations, la variante 2 prévoit un seuil égal à douze fois le montant moyen des prestations remboursées, autrement dit, si l’on se réfère aux données de 2011, 32 592 francs. Avec cette valeur seuil, la réassurance interviendrait pour 1,2 % des assurés et financerait 7 % des coûts aujourd’hui assumés par les caisses-maladie. Le Conseil fédéral favorise la variante avec la valeur la plus élevée.

Avec la valeur seuil élevée, il y aura moins de prestations et parallèlement les coûts de moins d'assurés qui seront pris en charge par le réassureur. En même temps, la marge de manoeuvre dont disposent les assureurs est plus grande avec la valeur seuil la plus élevée. Pour ces motifs, le Conseil fédéral privilégie la valeur seuil la plus élevée.

L’introduction d’une réassurance pour les très hauts coûts suffirait pour augmenter de 30 % le pouvoir explicatif des facteurs de la compensation des risques et contribuerait donc dans une mesure déterminante à compenser les différences de coûts et, partant, à réduire l’incitation à la sélection des risques. Les deux mesures proposées, à savoir l’amélioration de la compensation des risques et l’introduction d’une réassurance pour les très hauts coûts, doublent le pouvoir explicatif en ce qui concerne les différences de coûts.

9.1.4 Amélioration de la compensation des risques

9.1.4.1 Bref historique de la compensation des risques

L’assurance obligatoire des soins repose, on l’a dit, sur une prime unique. Celle-ci garantit la solidarité entre bien-portants et malades, les premiers payant pour les seconds. Etant donné que la prime unique ne correspond pas au risque de maladie effectif, l’assureur est incité à assurer de bons risques, autrement dit, des personnes en aussi bonne santé que possible. C’est pour réduire cette incitation que la compensation des risques a été mise en place.

Introduite en Suisse par l’arrêté fédéral du 13 décembre 1991 sur des mesures temporaires contre la désolidarisation dans l’assurance-maladie, entré en vigueur le 1^er janvier 1993, la compensation des risques est entrée dans le droit ordinaire avec l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996. La LAMal prévoyait d’abord la compensation des risques pour une durée limitée à dix ans et ne prenait en compte comme critères de risque que l’âge et le sexe. Mais sa durée de validité a été prolongée